Śląska Izba Lekarska - Śląska Izba Lekarska

Formularz zgłoszeniowy dla lekarzy, par, zespołów występujących oraz osób towarzyszących jako goście na widowni

Imię(*)

Nieprawidłowe dane

Nazwisko(*)

Nieprawidłowe dane

Imię i nazwisko osoby towarzyszącej

Nieprawidłowe dane

Adres e-mail(*)

Nieprawidłowe dane

Telefon kontaktowy(*)

Nieprawidłowe dane

Numer Prawa Wykonywania Zawodu

Nieprawidłowe dane

Specjalizacja

Nieprawidłowe dane

Wezmę udział jako widz(*)

Tak
Nie
Nieprawidłowe dane

Wezmę udział jako występujący (jeżeli tak, wypełnij poniższe pola)(*)

Tak
Nie
Nieprawidłowe dane

Rodzaj tańca (np. towarzyski, salsa, tango, discofox (2na1), t.brzucha, współczesny, latino)

Nieprawidłowe dane

Powyższy taniec wykonuję

solo
w parze
w grupie/zespole
Nieprawidłowe dane

Liczba osób występujących (dotyczy grup i zespołów)

Nieprawidłowe dane

Prosimy o wybranie jednego z poniższych

biorę udział w zawodach, turniejach, konkursach,
występuję w kategorii Pro-Am,
pasja, pasja i jeszcze raz taniec,
to będzie mój pierwszy raz, zrobię to dla Was :)
Nieprawidłowe dane

Dziękujemy za chęć udziału w I Lekarskim Festiwalu Tańca. Skontaktujemy się z osobami występującymi, w celu ustalenia szczegółów. Odpowiedzi na pytania udzieli: Wojciech Szołtysik 576 606 566

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Śląską Izbę Lekarską z siedzibą w Katowicach ul. Grażyńskiego 49a, 40-126 Katowice, moich danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym w celu dokonania zgłoszenia, rezerwacji miejsc, udostępnienia na listach obecności oraz rozpowszechnianie mojego wizerunku w relacji fotograficznej po wydarzeniu w celu promowania działalności Śląskiej Izby Lekarskiej (klauzula informacyjna)

(*)

tak Nieprawidłowe dane

I Taneczny Festiwal Lekarski

Wyszukiwarka

Śląska Izba Lekarska - Śląska Izba Lekarska

I Taneczny Festiwal Lekarski

Wyszukiwarka

Stopka