ProMedico PS Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach czerwiec 2019 nr 260

Pro Medico • czerwiec 2019 14 Z notatnika początkującego lekarza rodzinnego W gabinecie lekarza POZ PROSZĘ O SKIEROWANIE DO PORADNI GENETYCZNEJ Dogabinetu lekarza POZwszedł młody, dwudziestoparoletni czło- wiek. Od razu przedstawił zestawienie badań genetycznych jego matki. To były bardzo specjalistyczne badania, trudne do interpre- tacji przez lekarza. Powiedział, że jak dotąd na nic nie chorował, ale jego matka ma rozpoznaną chorobę nowotworową i życzy sobie, by także u niego wykonać odpowiednie badania gene- tyczne. To raczej rzadki przypadek, gdy młoda osoba chce podjąć działania prewencyjne. Co prawda ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w tej sytuacji wydaje się być nikłe, niemniej nie jest zerowe. Warto w takiej sytuacji zastanowić się, czy nasz sys- tem opieki zdrowotnej jest przygotowany na takich pacjentów? Inaczej mówiąc: czy istnieją zasady postępowania diagnostyczne- go, mogącego istotnie skutecznie wyłapywać osoby zagrożone chorobami o silnympodłożu genetycznym? Czy publiczny system jest w stanie podołać takiemu zadaniu od strony organizacyjnej i finansowej? I na koniec, czy my, lekarze rodzinni, posiadamy wie- dzę w tym obszarze medycyny? MIŁY, KŁOPOTLIWY PACJENT Pewnego dnia do gabinetu lekarza POZ zawitał 70-letni pacjent. Miły, uśmiechnięty, od razu wzbudził sympatię. Miał wiele pro- blemów zdrowotnych i szeroko je relacjonował. Wśród licznych chorób miał też takie, które wymagały stałej terapii. Inny lekarz, który wcześniej się nim opiekował, okresowo przepisywał mu stale stosowane leki. Także na tej wizycie pacjent poprosił o ich przepisanie. Okazało się, że wśród długiej listy leków jest też jeden, który pacjent wcześniej otrzymywał z refundacją. To był dość drogi specyfik. Lekarz zapoznał się z dokumentacją lekarską i stwierdził, że choroba pacjenta nie uprawnia go do refundacji, która dotyczy innego wskazania, o czym pacjenta poinformował. Temu natychmiast znikł uśmiech z twarzy i kategorycznie zażądał recepty z refundacją. – Zawsze miałem ten lek na ryczałt! – prawie krzyczał. Jednak lekarz stanowczo odmówił, próbując wyjaśnić, dlaczego tak musi postąpić. Pacjent nie przyjmował tego do wiadomo- ści. Po dłuższej wymianie zdań bardzo niezadowolony opuścił gabinet. W ciągu kolejnych paru tygodni rejestrował się znowu, bo wcześniej odwiedzany lekarz w tej poradni już nie pracował. Każdorazowo ponawiał swe żądania. Bezskutecznie... A potem więcej lekarz go nie widział. Początkowo miły pacjent, taki „brat łata”, co każdemu nieba przychyli, okazał się bardzo kłopotliwy. Nie można w imię współczucia ulegać takiemu szantażowi, gdyż, prędzej lub później, to się musi źle skończyć... SKIEROWANIE NA BADANIA LABORATORYJNE – Poproszę o skierowanie na badania laboratoryjne – od razu jasno sformułowała swe oczekiwania pacjentka. Zapytana, w jakim celu ich potrzebuje, wyciągnęła skierowanie na zabieg operacyjny w systemie„jednego dnia”: – Niebawem będę mieć zabieg i muszę mieć te badania! Na uwagę lekarza, że to szpital powinien zapewniać wykonanie badań, odparła, że tę listę wręczono jej przy wyznaczaniu termi- nu i że są niezbędne, by mogła być leczona. Lekarz postanowił to sprawdzić – i w obecności pacjentki zadzwonił do tej placówki z pytaniem, dlaczego badania są zlecane na koszt POZ? Ku swe- mu zdziwieniu usłyszał, że każdy pacjent ma zagwarantowaną możliwość wykonania badań laboratoryjnych na koszt tej placów- ki, ale w tym celu musi się pojawić w szpitalu osobiście. Dopiero wtedy pacjentka przyznała, że do lekarza przyszła po skierowanie, bo do tego szpitala jest zbyt daleko i woli skorzystać z pomocy lekarza rodzinnego! Ten przykład pokazuje trudny i częsty problem, przed jakim sta- je lekarz rodzinny. Próba przerzucania kosztów na inną placów- kę ze strony innego świadczeniodawcy naraża POZ na proble- my finansowe. Jak widać na opisanym przykładzie, także sami pacjenci mogą przyczyniać się do tego zjawiska. Niemniej, pomi- jając aspekty ekonomiczne, opisane sytuacje stawiają lekarza podstawowej opieki w niekomfortowej sytuacji. Nie jest miło odmawiać pacjentowi, czasemw podeszłymwieku... Pacjent może łatwo uznać lekarza za bezdusznego biurokratę, niewidzącego w nim człowieka. PAMIĘĆ CZASEM ZAWODZI Do lekarza POZ zgłosiła się 35-letnia kobieta. – Panie doktorze, proszę mi pomóc, od dwóch tygodni boli mnie kolano. – Czy miała pani wcześniej ból w stawie kolanowym? – zapytał lekarz i otrzymał odpowiedź negatywną. Zbadał pacjentkę i nie znalazł istotnych odchyleń od stanu prawi- dłowego. Nie stwierdził też istotnych zaburzeń funkcjonalnych; pacjentka poruszała się sprawnie. Lekarz stwierdził, że nie bardzo widzi powód zgłaszanych dolegliwości. Wobec nacisku z jej stro- ny i wyraźnie artykułowanym oczekiwaniem pomocy, zapytał czy na pewno nie było nigdy urazu tego stawu? I wówczas pacjentka beztrosko stwierdziła, że miała przed 10 laty taki uraz. – Miałam zerwane ścięgna i dostawałam jakieś zastrzyki. Lekarz usiłował dowiedzieć się czegoś więcej i pacjentka przy- znała, że od wystąpienia tego urazu czasem boli ją ta okolica. Co więcej, nagle przypomniała sobie, że przed trzema tygodnia- mi „jakoś źle nastąpiła na nogę i kolano znów ją boli”. W świetle tych informacji lekarz POZ skierował pacjentkę na badanie rtg i wystawił skierowanie do ortopedy. Jakże często pacjenci miewają amnezję. Nic nie pamiętają, no, może poza zdarzeniami z ostatnich paru dni. Nieufność wobec takiej postawy jest cenną cechą dociekliwego lekarza. Zupełnie inaczej podejdziemy do pacjenta rzeczywiście demonstrującego objawy pierwszy raz w życiu, niż do osoby z przewlekłym proble- mem medycznym. Jakieś błahe – w ocenie pacjenta – zdarzenia z przeszłości mogą całkowicie zmienić postępowanie lekarskie. L. Początkujący Rodzinny Fot. Chroma Stock