ProMedico PS Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach czerwiec 2019 nr 260

Pro Medico • czerwiec 2019 20 i z uprawiania sportów. Naprawa tej deformacji daje pacjentowi możliwość ponownego korzystania z pełni życia. Leczenie operacyjne ginekomastii polega na wycięciu przerosłego gruczołu piersio- wego i redukcji nadmiaru skóry. W zależ- ności od wielkości wykonuje się cięcie półkoliste wokół brodawki wg Webstera lub (przy dużym nadmiarze skóry) cięcie wokół brodawki i w kształcie odwróconej litery T (kotwica). Przy dużych rozmia- rach męskich piersi stosuje się techniki jak w redukcji piersi kobiecych – z prze- niesieniem kompleksu brodawka-otocz- ka na szypule dolnej lub górnej. Można zastosować również przeszczep broda- wek. Wycięty przerosły gruczoł zawsze należy przekazać do badania histopato- logicznego. Gigantomastia , czyli piersi olbrzymie , to schorzenie, które może dotknąć zarów- no młode, jak i dojrzałe kobiety. Polega na rozroście tkanki gruczołowej, podście- liska i tkanki tłuszczowej, co doprowadza do nieproporcjonalnych wymiarów piersi. Po raz pierwszy opisano przypadek piersi olbrzymich w 1648 r. Zaburzenie to naj- częściej dotyczy obu piersi, ale może też dotyczyć jednej. Jeżeli nadmiar tkanki gruczołowej jednej piersi znajduje się wgranicach 1,5 a 2,5 kgmówimy omakro- mastii, jeżeli powyżej 2,5 kg – o gigan- tomastii. Piersi olbrzymie powodują sze- reg zaburzeń funkcji. Powodują zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa w odcinku piersiowym i szyjnym, przewlekłe dolegli- wości bólowe okolic karku, uniemożliwia- ją uprawianie sportu. Ponadto dla osób dotkniętych tym zaburzeniem dobór garderoby staje się koszmarem. W okresie letnim gigantomastia może powodować powstawanie bolesnych otarć i owrzo- dzeń w okolicy fałdów podpiersiowych. Możemy wyróżnić gigantomastię w okre- sie pokwitania, w okresie ciąży i w pozo- stałych okresach życia kobiety (wywołane zaburzeniami hormonalnymi). Hormony wpływające na rozrost tkanki piersiowej to estrogeny, progesteron i prolaktyna. Wyróżniamy również gigantomastię zwią- zaną z patologiczną otyłością. Leczenie gigantomastii jest chirurgiczne, jednak ze względu na różnorodność etiopato- genezy tego schorzenia wymagana jest wcześniejsza diagnostyka. Pacjentka musi być skonsultowana przez endokrynologa, celem wykluczenia zaburzeń hormonal- nych, które mogłyby po zabiegu dopro- wadzić do ponownego wzrostu piersi. Częstą przyczyną rozrostu piersi jest hiperprolaktynemia, która może wynikać z obecności mikrogruczolaka przysadki mózgowej. W mojej karierze osobiście zetknęłam się z jednym przypadkiem nawrotu gigantomastii z powodu nie- zdiagnozowanego przed zabiegiem hor- monalnie czynnego mikrogruczolaka przysadki. Po leczeniu farmakologicznym i unormowaniu poziomu prolaktyny, wykonałam ponownie zabieg redukcyj- ny – tym razem efekt był trwały. Poza tym należy przeprowadzić dokładną diagno- stykę obrazową, aby wykluczyć obecność podejrzanych zmian w obrębie gruczo- łów. Jeżeli takie zmiany zostaną wykry- te, należy przeprowadzić diagnostykę przedoperacyjną, aby podjąć decyzję co do zakresu zabiegu (mastektomia lub zabieg redukcyjny, który obejmuje obszar z podejrzaną zmianą z odpowiednim marginesem). Zabiegi redukcyjne najogólniej można podzielić na amputacyjne i szypułowe. Zabiegi amputacyjne (metoda Thorec- ka) polegają na redukcji tkanek piersi z wolnym przeszczepem kompleksu bro- dawka – otoczka. Po przeszczepie okolica ta wygląda tak, jak po zabiegach szypu- łowych, jednak brodawka nie ma czucia i w związku z przecięciem przewodów wyprowadzających niemożliwe jest kar- mienie piersią. Ten rodzaj zabiegu daje nieograniczone możliwości redukcji wielkości piersi. Nawet z miseczki O/P na miseczkę B. Zabiegi szypułowe polegają na przenie- sieniu kompleksu brodawka – otoczka na kompleksie tkankowym składającym się z tkanki gruczołowej i mięśni położo- nych pod gruczołem, gdzie unaczynie- nie zapewnia znany kompleks naczyń. Najczęściej stosowane szypuły to dol- na (oparta na perforatorach mięśnio- wych od tętnicy piersiowej wewnętrznej na wysokości 4 przestrzeni międzyże- browej) i górno-przyśrodkowa (oparta na bezpośrednich gałęziach od tętnicy piersiowej wewnętrznej na wysokości 3 i 4 przestrzeni międzyżebrowej). Przy projektowaniu rodzaju i wielkości szypuły bierzemy pod uwagę odległość między wcięciem mostka a kompleksem brodaw- ka – otoczka i odległość fałdu podsutko- wego od kompleksu brodawka – otoczka. Wybór metody zależy od długości szypu- ły. W szypule dolnej graniczną bezpiecz- ną odległością jest ok. 20 cm, ale należy pamiętać, że im dłuższa jest szypuła, tym musi być szersza – wtedy zakres redukcji piersi maleje, gdyż sama szypuła niesie ze sobą duże objętości. Zastosowanie metody szypułowej pozwala na zachowanie czucia okolicy KBO. Cięcie skórne w przypadku obu tych metod to tzw. kotwica (odwrócona lite- ra T), cięcie wokół KBO, pionowo w dół do fałdu podsutkowego i wzdłuż fałdu. Okres rekonwalescencji po tym zabiegu wynosi 2-3 tygodnie, a pielęgnacja rozle- głych blizn polega na stosowaniu żeli lub plastrów silikonowych, masażu, stosowa- niu laserów o odpowiedniej długości fali i noszeniu odpowiednio dobranego pod- trzymującego stanika. Zespół Polanda to wrodzony niedo- rozwój lub zanik gruczołu piersiowe- go i mięśnia piersiowego. Wada może dotyczyć również żeber. Zespół najczę- ściej występuje jako wada sporadycz- na, ale są przypadki jego rodzinnego występowania i wtedy dziedziczony jest autosomalnie dominująco. Występuje u 1 na 20 000 urodzonych dzieci, 2 razy częściej u chłopców. W 75% dotyczy strony prawej. Może występować jako wada izolowana lub w zespole z wadami kończyny górnej (brachydaktylia, syndak- tylia, wady układu kostnego przedramie- nia i ramienia). W przypadkach dużego nasilenia, zespół Polanda widoczny jest zaraz po urodzeniu. Gdy wada jest ogra- niczona tylko do klatki piersiowej (bez wad kończyny górnej) i polega na nie- znacznej hipoplazji mięśnia piersiowego oraz niedorozwoju gruczołu piersiowego, może ujawnić się u kobiet w okresie doj- rzewania w postaci asymetrii gruczołów piersiowych, a u mężczyzn pozostać nie- zauważona. W przypadku znacznego niedorozwoju ścian klatki piersiowej, zadaniem chirurga plastycznego jest rekonstrukcja ubytków dla zachowania funkcji ochronnej, syme- trii i estetyki. Zabiegi rekonstrukcyjne polegają na przeszczepach żeber, odtwa- rzaniu warstwy mięśniowej poprzez uszy- pułowane płaty mięśniowe z sąsiedztwa lub płaty mięśniowe z odległych miejsc na połączeniach mikrochirurgicznych. Ukobietmożebyć konieczne odtworzenie piersi lub jej powiększenie w celu syme- tryzacji ze stroną przeciwną. Zaawanso- wane i nasilone przypadki zespołu Polan- da widuje się rzadko, ponadto zanim trafią do chirurga plastycznego, leczone są najpierw przez chirurgów dziecięcych. W swojej karierze spotkałam się z nie- znacznie nasilonym zespołem Polanda u 23-letniej kobiety, który wystąpił spora- dycznie w rodzinie i jako wada izolowana. Objawem klinicznym była znaczna asy- metria piersi i hipoplazja mięśnia piersio- wego większego lewego. Wada ta powo- dowała znaczne zaburzenia psychiczne i adaptacyjne u tej młodej kobiety oraz niemożność dobrania odpowiedniego rozmiaru bielizny. W takich przypadkach mamy kilka opcji, na które możemy się zdecydować: zmniejszenie piersi więk- szej do rozmiaru piersi dotkniętej wadą; pomniejszenie piersi większej i wszczepie- nie protez piersiowych tej samej objętości po obu stronach; powiększenie piersi mniej- szej dla uzyskania lepszej symetrii (choć nie- pełnej), bez operacji piersi zdrowej.