ProMedico PS Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach czerwiec 2019 nr 260

21 Pro Medico • czerwiec 2019 Pacjentka podjęła decyzję o operacji jedynie piersi chorej, poprzez wszcze- pienie protezy piersiowej, bez ingerencji w pierś zdrową. Ten wybór dawał szansę w przyszłości na karmienie zdrową pier- sią, jednak nie zapewnił pacjentce pełnej symetrii. Rekonstrukcje piersi po zbiegach onkologicznych – temat zostanie prze- ze mnie potraktowany bardzo ogólni- kowo, ponieważ jest tak rozległy, że nie sposób omówić go w niewielkim frag- mencie jednego artykułu. Rak piersi jest najczęstszym nowotwo- rem złośliwym u kobiet na świecie i sta- le rośnie liczba nowych zachorowań. Według szacunków Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego ( ASCO ), co dwunasta kobieta zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia. Rak piersi występuje najczęściej po pięćdziesiątym roku życia, ale należy pamiętać, że może występować również u młodych kobiet, kobiet w ciąży i matek karmiących. Na świecie, ale również już w Polsce, raka piersi leczy się w specjalnie do tego przy- gotowanych centrach, skupiających wie- lu specjalistów zajmujących się kobie- tami na wszystkich etapach ich choro- by. Centra takie nazywamy Breast Unit , w których standardy postępowania usta- la i audytuje EUSOMA ( European Socie- ty of Breast Cancer Specialists) . W skład zespołu specjalistów wchodzą radiolo- dzy, którzy oceniają badania obrazowe wykrywające podejrzane zmiany; chi- rurdzy (ogólni, onkologiczni, plastycz- ni), którzy wycinają podejrzane zmiany i dokonują rekonstrukcji ubytku tkanek; patolodzy, którzy oceniają wycięte zmia- ny pod mikroskopem, stawiając osta- teczną diagnozę oraz onkolodzy klinicz- ni, którzy na podstawie tych informacji ustalają dalszy tok leczenia (chemiotera- pia, radioterapia, hormonoterapia). Zabiegi operacyjne w raku piersi można najogólniej podzielić na oszczędzające i radykalne. Operacje oszczędzające (BCT – Breast Conserving Treatment ) polegają na usunięciu samego guza z marginesem (tumorectomia) lub całego kwadrantu piersi (kwadrantectomia) oraz badaniu histopatologicznemu węzła wartownika. Kwalifikują się do niej kobiety z guzem piersi we wczesnym stadium. Po takim zabiegu pierś przez kilka tygodni jest poddawana napromienianiu. W bardziej zaawansowanych przypadkach raka piersi stosuje się chirurgiczne usunię- cie całej piersi (mastectomia), pobranie węzła wartownika i ewentualnie limfade- nectomię pachową, a leczenie następcze to chemioterapia, hormonoterapia i/lub radioterapia. Rola chirurga plastycznego polega na rekonstrukcji ubytków tkanko- wych (części lub całej piersi). Rekonstruk- cjemogą być jednoczasowe (podczas jed- nego zabiegu z usunięciem tkanek cho- rych) lub odroczone (po zakończonym leczeniu następczym). Do rekonstrukcji ubytków tkankowych chirurg ma do dys- pozycji plastyki płatowe miejscowe, płaty tkankowe (skórno-mięśniowe, mięśnio- we) z sąsiedztwa lub z miejsc oddalo- nych od piersi na połączeniach mikro- chirurgicznych, lipotransfer, ekspandery piersiowe i protezy piersiowe. Do płatów tkankowych z sąsiedztwa zaliczamy płaty oparte na mięśniu najszerszym grzbietu z wyspą skórną lub bez (LD- Latissimus Dorsi) i płat oparty na mięśniu prostym brzucha (TRAM – Transverse Rectus Abdo- minis Myocutaneous flap ). Płaty z miejsc odległych to kompleksy tkankowe skóra – tkanka podskórna, ewentualnie mięsień, pobrane z naczy- niami odżywiającymi, które w miejscu biorczym podłącza się z użyciem zespo- lenia mikrochirurgicznego do naczyń tetnicznych i żylnych. Obecna tendencja w rekonstrukcjach piersi to pozostawie- nie jak najmniejszych zaburzeń funkcji wmiejscu biorczym, używa się zatem pła- tów skórno-tłuszczowych na wypreparo- wanych perforatorach lub naczyniach wypreparowanych z mięśnia leżącego poniżej płata. Przykładami takich płatów jest DIEP ( Deep Inferior Epigastric Perfora- tor flap ), SIEA ( Superficial Inferior Epiga- stric Artery flap ), SGAP ( Superior Gluteal Artery Perforator flap ). Rekonstrukcje ekspanderami i protezami są zarezerwowane dla kobiet o małych piersiach, elastycznej skórze, niepod- danej radioterapii oraz w przypadkach mastectomii profilaktycznej. Ostatnim tematem, który chciałam poru- szyć w tym artykule, jest profilaktyczna mastektomia w przypadku mutacji genu BRCA1 i BRCA2 , czyli u pacjentek genetycznie obciążonych rakiem piersi i jajników. Ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji kobiet bez mutacji tych genów wynosi około 12%, jeże- li jest obecna mutacja genów BRCA1 i BRCA2 ryzyko to wzrasta aż do 80%. W tym miejscu należy zadać pytanie: czy profilaktyczna obustronna mastectomia powinna stać się zabiegiem z wyboru w tych przypadkach? Trzeba wiedzieć, że wykonanie profilaktycznej mastecto- mii nie redukuje ryzyka powstania raka w tej piersi do zera, gdyż zawsze zostanie część gruczołu. Zabieg obustronnej mastectomii i jedno- czasowej rekonstrukcji jest technicznie trudny i obarczony szeregiem możliwych powikłań. Bardziej wskazanym zabiegiem przy mutacjach ww. genów jest usunięcie jajników i jajowodów (adnexectomia), gdyż jest to choroba bardziej podstęp- na i o dużo gorszym rokowaniu. Poza tym wykonanie takiego zabiegu zmniej- sza ryzyko zachorowania na raka piersi o 40%. Poruszony przeze mnie problem jest obecnie szeroko dyskutowany i zapewne jak we wszystkich tego typu kontrower- syjnych tematach, czas pokaże najlepsze rozwiązania. Dr Katarzyna Michalska Blok operacyjny Szpitala. Od prawej dr Katarzyna Michalska, dr Karolina Małek-Stelmachowska, wraz z zespołem. Fot. Archiwum Szpitala