ProMedico Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach czerwiec 2022 nr 290

25 Pro Medico • czerwiec 2022 Ubezpieczenie broni lekarza Małgorzata Ziółkowska dyrektorOddziałuwKatowicach TowarzystwoUbezpieczeń INTERPolskaS.A. Ubezpieczenie obowiązkowe odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą zobowiązany jest zawrzeć każdy lekarz i lekarz dentysta prowadzący praktykę lekar- ską. Taki wymóg wynika z zapisów ustawy o działalności leczniczej, a warunki tego ubezpieczenia opisano w rozporządzeniu Ministra Finansów. Warto zwrócić uwagę, że ubezpieczenie to pokryje ewentualne roszczenia pacjentów jedynie dotyczące błędnej diagnozy, leczenia czy niestaranności w działaniu lekarza, czyli dotyczące samego pacjenta. Tego typu zdarzenia nie pojawiają się wca- le tak często. Dużo częściej pacjenci lub ich rodzina doszukują się błędu lekarza, podczas gdy faktycznie do pomyłki lub błędu nie doszło, aproblemy, z jakimi przyszło się zmie- rzyć pacjentowi, wynikają z różnego rodzaju powikłań. Pacjent jednak często o tym nie wie, awarto podkreślić, żew interesie lekarza jest przedstawić mu listę możliwych powi- kłań. Ubezpieczyciel, poprzez sprzedaż polisy OC, nie tyle przejmuje odpowiedzialność za lekarza, lecz zobowiązuje się do zapłaty należnych pacjentowi świadczeń (odszko- dowania, zadośćuczynienia i/lub renty). Aby jednak wypłacić pacjentowi jakiekolwiek świadczenia, trzeba ustalić, że lekarz popełnił błąd, zaniedbanie i ponosi winę za opisywa- ne przez pacjenta zdarzenie. Zmiany w Kodeksie cywilnym od kilkunastu już lat stale rozszerzają katalog osób, którym te świadczenia przysługują, choć trudno zauważyć wyraźny wzrost liczby zgłoszeń powiązanych z tym faktem. Większe liczby, jak i wartości składanych przez pacjentów roszczeń, wiążemy bardziej z nagłaśniany- mi przekazami medialnymi oraz szerszym zainteresowaniem kancelarii odszkodowaw- czych tego typu zdarzeniami. Jakie kroki podejmuje zakład ubezpieczeń po otrzymaniu zgłoszenia roszczenia? Czynnością formalną jest potwierdze- nie przyjęcia zgłoszenia roszczenia, które otrzymuje osoba zgłaszająca, zwykle jest to poszkodowany. Ważne są jednak kolejne etapy w tymprocesie, to jest: 1. Przekazanie poszkodowanemu listy dokumentów, jakie zobowiązany jest przedstawić, w tym opis zdarzenia (tak jak on zapamiętał to, co się stało), kopię dokumentacji medycznej, wyniki badań, które wskazują na błąd lekarza. 2. Poinformowanie lekarza o zgłoszeniu roszczenia, w tym wezwanie do przed- stawienia dokumentów formalnych na przykład prawa wykonywania zawo- du, opisu zdarzenia (spojrzenie lekarza), wraz ze szczegółami oraz informacją czy jego zdaniem do błędu doszło i czy poczuwa się do winy. Zakład Ubezpieczeń zbiera wszystkie doku- menty oraz przekazuje je do oceny przez biegłego z danej dziedziny medycyny. To właśnie biegły sprawdza ewentualne rozbieżności w opisach zdarzenia, weryfi- kuje, czy wszystkie wymagania i procedury zostały zachowane, oraz czy proces diagnozy i leczenia przebiegał zgodnie ze wszystkimi wytycznymi. Procedura działania ubezpieczyciela jest podobna dodziałań, jakiewykonuje rzecznik odpowiedzialności zawodowej. Bardzo waż- ne jest, aby lekarz, na każdym etapie weryfi- kacji roszczenia, współpracował z Zakładem Ubezpieczeń, a przede wszystkim przekazał wszystkie konieczne dokumenty w rozsąd- nym czasie. Wielokrotnie brak dokumentów ze strony lekarza lub placówki medycznej powoduje przedłużanie się procesu likwida- cji szkody. W oparciu o dokumenty biegły ocenia, czy działania lekarza były właściwe, czy popeł- nił jakieś błędy i czy problemy, jakie zgłasza pacjent, mogą wynikać z procesu leczenia. Ubezpieczyciel na podstawie opinii biegłe- go wydaje decyzję w sprawie zgłoszonego roszczenia. W części szkód to właśnie ubez- pieczyciel potwierdza w pełni profesjonalne działania lekarza i oddala roszczenia pacjen- ta. W takiej sytuacji ubezpieczenie działa jak tarcza, chroni nie tylko lekarza, ale również jego reputację. Jest oczywiście również część szkód, w któ- rych biegły wskazuje na nieprawidłowości w leczeniu lub zaniechania lekarza. W takim wypadku zakład ubezpieczeń potwierdza zdarzenie i jego skutki oraz wypłaca poszko- dowanemu odszkodowanie, zadośćuczy- nienie i/lub przyznaje rentę na podstawie zarówno sprecyzowanych roszczeń poszko- dowanego, jak i wyceny biegłego. Nie zawsze jednak proces likwidacji szkody kończy się tak szybko. Zdarza się, że poszko- dowany nie zgadza się z decyzją zakładu ubezpieczeń. Obecne przepisy przewidują możliwość zgłoszenia reklamacji do zakła- du ubezpieczeń, bądź skierowania sprawy na drogę sądową. W obu tych przypadkach proces oceny zdarzenia będzie wznowiony i poddany ponownej analizie. Zawierając polisę, lekarz powinien zadbać o to, by suma, na jaką kupuje polisę odpo- wiedzialności cywilnej, mogła wystarczyć na pokrycie wszystkich roszczeń pacjenta dziś i wprzyszłości. Obecnaminimalna suma gwarancyjna w ubezpieczeniu obowiązko- wymOC PWDL to 75000 Euro na jedno zda- rzenie. Mimo że bardzo wysokich roszczeń nie jest dużo, to jednak szczególnie sprawy opisywane w mediach przerażają wręcz kwotami, jakie się pojawiają. Zakładubezpie- czeń nie wypłaci wyższego świadczenia niż suma gwarancyjna wynikająca z polisy. Gdy- by doszło do sytuacji, że kwota ta się wyczer- pie, wszystkie roszczenia pacjenta, które nie zostały zaspokojone z polisy OC, lekarz będzie musiał pokryć z własnych środków. Z tego powodu warto pamiętać o wybiera- niu polis OC z wyższą, niż minimalna, sumą gwarancyjną. Proszę pamiętać, że wielokrotnie zakład ubezpieczeń w oparciu o oceny biegłych broni lekarzy i lekarzy dentystów, wskazując, że nie popełnili oni żadnych błędów i zanie- dbań lecz proces chorobowy tak postępo- wał, że niemożliwe było pełne wyleczenie pacjenta.