ProMedico PS Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach lipiec 2018 nr 251

19 Pro Medico • lipiec / sierpień 2018 stomatologia ciąg dalszy na str. 20 Nieprawidłowe wędzidełka języka. zania wargi dolnej powstaje tyłożuchwie morfologiczne ze szkieletowym zwężeniem szczęki, protruzją siekaczy górnych i retruzją siekaczy dolnych. Odwracając sytuację, jeżeli do ortodonty zgłosi się pacjent z tyłożuchwiem morfolo- gicznym, szkieletowym zwężeniem szczęki, protruzją siekaczy górnych i retruzją siekaczy dolnych, to w pierwszej kolejności należy wykonać cefalogram i dokładnie przyjrzeć się drogom oddechowym. Jeżeli na tym zdjęciu zauważamy uwypuklenie tylnej ścia- ny gardła w okolicy III migdałka, to mamy pewność, że czynnikiem, który zainicjował rozwój całego zaburzenia jest właśnie prze- rośnięty III migdał. W dalszej kolejności kie- rujemy pacjenta na konsultację do laryngo- loga, z prośbą o kontrolę drożności górnych drógoddechowych i ewentualnewykonanie adenotomii. Leczenie ortodontyczne należy rozpocząć dopiero po usunięciu przeszkody oddecho- wej. Standardowe badanie diagnostyczne takie jak boczny cefalogram (Tele LL), oprócz danych ustalanych w formie pomiarów, może ujawnić nie tylko zaburzenie drożności górnych dróg oddechowych, takie jak prze- rośnięty III migdał, ale również przerośnięte migdałki podniebienne wrastające do nosa oraz torbiele w zatokach szczękowych (ryc.1). Możemy również oceniać szerokości dróg oddechowych pozbawionych patolo- gii, co jest niezwykle istotne w wykrywaniu predyspozycji do zespołu bezdechu senne- go. Badania przeprowadzone przez radiolo- gów angielskich wykazały korelacje pomię- dzywadami zgryzu a szerokością drógodde- chowych. I tak najszersze drogi oddechowe mają niskokątowi pacjenci przodozgryzowi, a najwęższe wysokokątowi pacjenci tyło- zgryzowi. Niezwykle ważnym, ale często pomijanym elementem wpływającym na ułożenie zębów, jest język, który, jak wiadomo, mamy w jamieustnej 24godz. nadobę. Przerost lub skrócenie wędzidełka języka, wywołuje uło- żenie języka przy siekaczach dolnych w cza- sie mowy i połykania, czyli dysfunkcję mowy i połykania prowadzącą do zgryzów otwar- tych lub/i przodozgryzów. Bardzo często przyczyną źródłową dysfunkcji jest niepra- widłowa budowa wędzidełka języka, która bardzo często nie jest wykrywana ani przez neonatologów, ani przez pediatrów czy sto- matologów (ryc. 2). Jeżeli ortodonta, logope- da, chirurg stomatologiczny czy szczękowo- twarzowy także nie zauważą skróconego lub nieprawidłowo przyczepionego wędzidełka języka, które uniemożliwia jego prawidłową pracę, to wszystkie wysiłki logopedy, orto- donty oraz rodziców będą szły na marne i nawet efekt operacji ortognatycznej będzie krótkotrwały. A więc leczenie zgryzu otwar- tego lub przodozgryzu będzie przysłowio- wą walką z wiatrakami. Zainteresowanych tą tematyką odsyłam do bardzo ciekawego i bogato ilustrowanego artykułu na temat budowy wędzidełek języka (Danuta Pluta- Wojciechowska, Barbara Sambor. „O różnych typach skróconych wędzidełek języka, ich oce- nie i interpretacji wynikówbadańw logopedii”. Logopedia 2016;45:123-155) . Jeżeli dysfunkcja języka połączy się z dys- funkcją oddychania, to wynikiem tych dwu zaburzeń będzie niedorozwój szczęki na długość i szerokość (niestymulowanej do rozwoju z powodu braku języka ułożo- nego na podniebieniu) oraz czynnościowe wysunięcie i rozbudowa żuchwy wywołana przez język rozpłaszczony na dolnym łuku zębowym zamiast na górnym. Doprowa- dzi to do niedorozwoju szczęki i przerostu żuchwy oraz powiększania się z wiekiem kąta żuchwy naciskanej ku dołowi przez język przytwierdzony wędzidełkiem do dna jamy ustnej. Jeśli takie zaburzenia będą się utrzymywały do końca okresu wzrostowego to deformacje szkieletu kostnego będą eks- tremalnie nasilone (ryc. 3). Dysfunkcja postawy dotyczy kilku etapów rozwoju dziecka: począwszy od ułożenia w łonie matki w dalszej kolejności sposobu układania niemowlęcia, asymetrii kręgosłu- pa, nawyków posturalnych, czyli sposobu siedzenia przy stole, biurku, komputerze, w czasie oglądania telewizji, czytania książek czyodrabiania lekcji.Wszystkie rodzaje zabu- rzeń postawy prowadzą nie tylko do asyme- trii żuchwy, ale nawet całej czaszki. Parafunkcje, czyli czynności stereotypowe (nawykowo powtarzane niepotrzebne czyn- ności): czyli ssanie kciuka i innych palców, nagryzanie dolnej lub górnej wargi, ołów- ków lub innych przedmiotów, napinanie warg cofających siekacze, czy też jedno- stronne podpieranie ręką głowy są drugim rodzajem zaburzeń, które prowadzą do tym większych deformacji zgryzu im dłużej trwa- ją. Uważna obserwacja pacjenta odmomen- tu wejścia do gabinetu pozwala zauważyć wiele szkodliwych nawyków, z których ist- nienia rodzice często nie zdają sobie spra- wy. Również odpowiednio poprowadzony wywiad z rodzicami, nakierowany na uzyska- nie informacji o najważniejszych nawykach, pozwala wykryć wiele parafunkcji. Uważnie badając pacjenta możemy zauważyć ślady nagryzania dolnej lub górnej wargi, czy też osłabienie mięśnia okrężnego ust i nawyko- we oddychanie ustami. ROZWÓJ ZGRYZU A ZABURZENIA ZĘBOWEMIĘDZY 7. A 12. ROKIEMŻYCIA Okres wymiany uzębieniamlecznego na sta- łe jest kolejnym bardzo wrażliwym okresem dla rozwoju zgryzu. Wiele zaburzeń zębo- wych powstaje pomiędzy 7, a 12, rokiem życia. Dlatego obserwacja procesu resorpcji korzeni zębów mlecznych i rozwoju zębów stałych na zdjęciach ortopantomograficz- nych jest niezwykle istotna w tym okresie (ryc. 4). Dawniej uważano, że te dwa proce- sy są ze sobą ściśle powiązane. Natomiast aktualne badania udowodniły, że są to dwa osobne procesy. Proces resorbcji korzeni zębówmlecznych jest regulowanyw sposób podobny do przebudowy kostnej, ale do tej pory nie do końca poznany. Przeprowadzo- ne na psach eksperymenty oraz przypad- ki dzieci, u których w czasie pourazowych zabiegów na żuchwie niechcący przywiąza- no szwami kostnymi dolne zęby przedtrzo- nowe do dolnego brzegu żuchwy, udowod- niły, że kość oraz zęby mleczne blokujące drogę wyrzynania zębów stałych zanikały, pomimo brakumechanicznego ucisku. W procesie wyrzynania zębów stałych część koronowa zębów stymuluje resorbcję kości oraz formowanie toruwyrzynania, natomiast przeciwległa część apikalna odpowiada za osteogenezę i przemieszczanie zawiązka w utworzoną ścieżkę wyrzynania. Jednakże zaburzenia resorpcji zębówmlecznych unie- możliwiają prawidłowy przebieg procesu wyrzynania się zębówstałych. Na zaburzenie tego procesu mogą wpływać zarówno czyn- niki miejscowe, jak i ogólne. Czynniki miej- scowe to: bariera śluzówkowa (blizna), hiper- plazja dziąsła, zęby nadliczbowe i dodatko- we, guzy zębo- i niezębopochodne, perły szkliwne, uszkodzenia zębów mlecznych oraz przedwczesna ich utrata, brak resorp- cji albo zmiany okołowierzchołkowe wokół zębów mlecznych, skrócenie długości łuku zębowego, uszkodzenie popromienne, roz- szczepy, odontodysplazja oraz urazy wyrost- ka zębodołowego. W przypadku terminów wyrzynania stałych zębów trzonowych normą jest 6 r. życia dla pierwszychoraz12 r. życiadladrugichzębów