ProMedico Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach lipiec 2024 nr 311

Pro Medico lipiec/sierpień 2024 15 gnostykę. Tylko w określonych sytuacjach przepisy prawa medycznego wymagają formy pisemnej. Tak jest np. w art. 34 u.z.l. stanowiącym o obowiązku uzyskania od pacjenta zgody na zabieg operacyj- ny lub metodę leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku. Są to przepisy wyraźnie nakładające obowiązek zachowa- nia formy pisemnej, ale jest to tzw. zwykła forma pisemna, toteż jej niedochowanie nie powoduje nieważności czynności. AN: Czyli jeśli zgoda rzeczywiście zosta- ła przez chorego wyrażona, to niedo- pełnienie obowiązku odebrania zgody napiśmie,wprzypadkach tegowymaga- jących, może ewentualnie w przyszłości, w sytuacji sporu z pacjentem, stanowić „jedynie” o trudnościach natury dowo- dowej? TDN: Niedochowanie zwykłej formy pisem- nej w procesie cywilnym oznacza dla leka- rza konieczność pokonania pewnych ograniczeń dowodowych, jak np. utrudnia możliwość powołania dowodu z zeznań świadka (art. 74 Kodeksu cywilnego). W procesie karnym takich ograniczeń nie ma. Stąd też praktyczna wskazówka jest taka, by w miarę możliwości korzystać z formy pisemnej, bo daje to wygodniej- szą sytuację w procesie. AN: Właśnie. O ile jeszcze przepisy choć w części stanowią o formie wyraża- nia zgody, to jest problem, czy można je przenosić na odmowę. Jeżeli pacjent zatem nie wyraża zgody na proponowa- ną diagnostykę/leczenie, to czy powinni- śmy zachować formę pisemną? TDN: Wprawdzie w prawie medycznym postanowienia tyczące formy pojawiają się odnośnie wyrażania zgody, to trzeba je odnosić także do odmowy. Przyjmuje się zatem, że te same wymogi co do zgody tyczą również odmowy. Odmienne stano- wisko byłoby sprzeczne z logiką. AN: Zazwyczaj w dokumentacji doko- nujemy wpisu o treści „pacjent nie wyraził zgody na proponowane lecze- nie” i uzyskujemy pod nim podpis cho- rego. Czy taki wpis nie jest jednak zbyt lakoniczny? TDN: Oczywiście tak. A przede wszyst- kim nie może być lakonicznej informacji o tym, co poprzedzało odmowę. Odmo- wa jest skuteczna, jeżeli jest poprzedzona informacją. Są liczne orzeczenia sądowe, w których pacjentowi udało się wykazać, że to co podpisał miało miejsce pod pre- sją sytuacji, a on w ogóle nie zastanawiał się nad tym co podpisuje. Jeżeli do tego dodamy również lakoniczny wpis w doku- mentacji medycznej, to niestety może się zdarzyć, że tak wyrażony sprzeciw będzie możliwy do zakwestionowania. AN: Pomimo że przepisy prawa nie regulują elementów składowych takie- go wpisu w dokumentacji medycznej, to logika, względy dobrej praktyki i działania pro futuro powodują, że tej składowej dokumentacji medycznej powinniśmy poświęcić więcej atencji niż to zwyczajowo czynimy. Jaki wpis w dokumentacji radziłaby pani profe- sor w sytuacji, gdy pacjent nie wyraża zgody na proponowaną diagnostykę/ leczenie? TDN: To nie jest tak, że nie ma przepisów, które nakazywałyby pomieścić takie czy inne treści w dokumentacji medycznej. Wynika to bowiem z istoty dokumentacji medycznej, która ma zawierać odzwier- ciedlenie zaszłości, a informacja lub jej brak stanowią taką zaszłość. W dokumen- tacji powinno znaleźć się m.in. wskazanie treści, jakie zostały podane pacjentowi o istocie proponowanego działania, jego celu i ryzykach z nim związanych, a także konsekwencjach jego niepodjęcia. Tak naprawdę są to treści wynikające z u.z.l. Skoro pacjent pomimo tej informacji stanowczo odmówił, poprosiłabym dla celów dowodowych o podpis pacjenta. Jeżeli lekarz ma do czynienia z pacjentem kłótliwym, agresywnym i prawdopodob- nie roszczeniowym, to warto te formal- ności skonstruować w sposób możliwie bezpieczny. Jeżeli pacjent odmówi zło- żenia podpisu, lekarz przyjmuje ustne oświadczenie woli i sporządza adnotację w dokumentacji medycznej o odmowie złożenia podpisu. Warto tu dodatkowo zabiegać o świadka takiej sytuacji. Tę rolę może pełnić inny lekarz, pielęgniarka czy rejestratorka. AN: Zatrzymajmy się na chwilę przy pacjencie pełnoletnim, który nie wyra- ża zgody na proponowaną diagnostykę lub leczenie. Tym razem jednak mamy podejrzenie, że odmowa ta może mieć związek z brakiem zdolności do właści- wego rozeznania sytuacji np. zewzględu na stan zdrowia psychicznego. Czy w tej sytuacji istnieje prawna możliwość prze- łamania sprzeciwu chorego? TDN: To jest jedna z trudniejszych kwestii, bo to na barkach lekarza spoczywa ocena stanu mentalnego pacjenta co do moż- liwości podjęcia przez niego świadomej decyzji. Nie ma tu granicy wytyczonej przez prawo, która uwalniałaby od wszela- kich wątpliwości. Jedyną konstrukcją, po którą może się- gnąć lekarz, stanowi pojęcie zaburzeń psychicznych z ustawy o ochronie zdro- wia psychicznego. Wobec osoby z zabu- rzeniami psychicznymi, w określonych ustawowo sytuacjach, można zastosować przymus bezpośredni. Osobiście współ- czuję lekarzowi, który postawiony zosta- je w sytuacji konieczności ustalenia, czy ta odmowa spowodowana jest zaburze- niem psychicznym, czy też jest świadomą decyzją pacjenta. Bardzo trudna decyzja. AN: Po ustaleniu, że pacjent ma zabu- rzenie psychiczne i to ono jest przyczy- ną odmowy, otwierają się możliwości prawne przełamania sprzeciwu cho- rego poprzez zastosowanie środków przymusu bezpośredniego, ale tylko w sytuacji naglącej. A co w sytuacji, która taką nie jest, np. pacjent w pode- szłym wieku, dementywny, przygoto- wywany do wszczepienia rozrusznika w trybie planowym, na które nie wyra- ża zgody? TDN: W tej sytuacji lekarz powinien zwró- cić się do sądu opiekuńczego i to sędzia, zgodnie ze swoim obowiązkiem, powi- nien – najlepiej przyjechawszy do szpi- tala – ocenić, czy pacjent jest zdolny do decydowania o sobie, czy też nie. Jeżeli nie jest zdolny, to otwiera to dro- gę do np. przymusowego zastosowania leków znieczulających i w rezultacie prze- prowadzenia zabiegu. Ta ocena psychicz- nej sprawności funkcjonowania pacjenta, w zakresie świadomego rozeznania stanu swojego zdrowia, jest jedną z bardziej skomplikowanych sytuacji. Również prawnik niejednokrotnie staje w obli- czu konieczności oceny stanu mental- nego człowieka – np. notariusz, który ma sporządzić testament w formie aktu notarialnego jest zmuszony ocenić, czy stan psychiczny potencjalnego testatora pozwala na podjęcie czynności związa- nych ze sporządzeniem testamentu. Skoro pacjent odsłania klatkę piersiową na propo- zycję osłuchania, to jest to wystarczająca postać demonstracji zgody na proponowaną diagnosty- kę. Tylko w określonych sytuacjach przepisy prawa medycznego wymagają formy pisemnej.