ProMedico Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach maj 2021 nr 279

13 Pro Medico • maj 2021 Mamy do czynienia z olbrzymią szarą strefą chorych, którzy nie chcą się diagnozować, albo diagnozują się, lecz nie idą do szpitala. Drugą przyczyną rosnącej liczby zgonów jest specyfika wariantu brytyjskiego wirusa, który ma o 60-70% wyższą śmiertelność. – Uważam, że wiele krajów Europy Zachodniej zachowało się histerycznie wobec sytuacji ze szczepionkami Astra- Zeneca. Każdy przypadek trzeba natural- nie zbadać, natomiast już teraz wiemy, że liczba incydentów zakrzepowo-zato- rowych nie była wyższa po szczepieniach niż jest naturalnie w populacji. Za nie- pożądany odczyn poszczepienny uznaje się wszystko, co się wydarzy pacjentowi w ciągu czterech tygodni od szczepienia. A przecież w takim czasie każdy z nas może mieć zawał, udar, nawet wypadek samochodowy. Czy to wszystko będzie spowodowane szczepieniami? Nie sądzę. Całe szczęście Polska zachowała rozsądek i nie wstrzymała szczepień, bo w tej chwili są one o wiele ważniejsze niż dywagacje na temat bardzo rzadkich przypadków zakrzepic. – Jakie objawy powinny skłaniać leka- rza POZ do zlecenia pacjentowi testu na COVID-19? – Jestem zwolennikiem jak najszybszego testowania. Im szerzej będziemy testowa- li, tym szybciej uporamy się z pandemią. Ale zrobiliśmy też bardzo ciekawą analizę objawów, którą objęliśmy dwa i pół tysią- ca pacjentów z COVID-19 lub inną infekcją dróg oddechowych. Wynika z niej, że swo- istość objawów zależy od wieku. U osób młodszych objawem, który 3-5-krotnie zwiększa ryzyko wyniku dodatniego, są zaburzenia węchu i smaku. Tego nie wolno ignorować. Z kolei u osób starszych –wnaszej analizie byli to pacjenci powyżej 46. roku życia – bierzemy dodatkowo pod uwagę gorączkę i suchy kaszel. Podsumo- wując, objawy pacjenta, które powinny skłaniać lekarza POZ do zlecenia testu, to zaburzenia węchu i smaku, gorączka, kaszel oraz oczywiście duszność. – Jakie terapie należy stosować, a jakie nie są wskazane, kiedy chory na COVID-19 leczy się w warunkach domowych? – W warunkach domowych stosujemy zwykłe leczenie objawowe, czyli leki prze- ciwgorączkowe, przeciwkaszlowe. Co bar- dzo ważne, zaleca się utrzymanie podaży płynówodpowiedniej do temperatury cia- ła, ale nie mniejszej niż 2000 ml na dobę. Musimy chronić nerki. Konieczne jest też regularne kontrolowanie saturacji pul- soksymetrem. Nie powinno się natomiast podawać glikokortykosteroidów, w tym deksametazonu w tabletkach. U pacjen- tów bez niewydolności oddechowej i bez ciężkiego zapalenia płuc deksametazon wydłuża czas namnażania się wirusa. Tak więc pacjent, zamiast mieć replikację przez 10 dni, może ją mieć przez 14 albo 17 dni. Deksametazon jest zarezerwowa- ny dla chorych, którzy wymagają tlenu i mają saturację poniżej 94%, a tak realnie – nawet poniżej 90%. Ten lek powinien więc być stosowany tylko w warunkach szpitalnych. – Kontrola saturacji pulsoksymetrem nie dla każdego jest oczywista. Jak należy prawidłowo korzystać z tych urządzeń? – Przede wszystkim należy pamię- tać o kilku zasadach pomiaru saturacji. Ręka musi być ogrzana, a pulsoksymetr powinien być nieruchomy i pozostawać na palcu dłuższy czas. Nie odczytujemy saturacji po kilkunastu sekundach, lecz po 2-3 minutach, kiedy pomiar się ustabili- zuje. Kluczową sprawą jest liczba odczytów niskich. Pojedynczy zaniżony pomiar może się zdarzyć każdemu, ale jeśli w ciągu 6-12 godzin jest ich wiele, to mamy powody do niepokoju. – Jakie objawy powinny być impulsem do skierowania pacjenta do szpitala? – Gdyby same objawy miały być kryterium, wymieniłbym przedłużającą się gorączkę, uporczywy kaszel oraz trudności w oddy- chaniu przede wszystkim w pozycji spo- czynku, czyli tak zwaną duszność spoczyn- kową. Warto jednak pamiętać, że wielu pacjentów ma tzw. nieme saturacje. Mie- liśmy pacjentkę, którą przywiozła do nas karetka pogotowia z saturacją 63, a ona wciąż nie zgłaszała dolegliwości. To oczy- wiście przypadek skrajny, ale warto mieć go na uwadze. Trzeba ponadto pamiętać, że objawy COVID-19 są często niewspół- mierne do powagi stanu pacjenta. Dlatego bardziej bymsię skłaniał dopomiaru satura- cji niż analizowania samych objawów. – Jaki wynik na pulsoksymetrze ozna- cza konieczność hospitalizacji? –W oficjalnych wytycznych wskazaniem do hospitalizacji jest saturacja poniżej 94%, ale z drugiej strony sytuacja w opiece medycznej jest dziś bardzo trudna. Wojen- na wręcz. Myślę zatem, że o ile pacjent nie ma czynników ryzyka, takich jak starszy wiek, cukrzyca, choroba nowotworowa, albo choroba nerek, to do saturacji wyno- szącej 90% możemy mówić o w miarę stabilnym stanie. Jednak poniżej 90% nie odważyłbym się leczyć pacjenta wdomu. – Naczympolegadziś leczeniepacjenta z COVID-19 w warunkach szpitalnych? – Podajemy pacjentom glikokortyko- steroidy, głównie deksametazon, oraz heparyny. Włączamy remdesiwir, aby hamować namnażanie się wirusa. Sto- sujemy osocze lub immunoglobuliny anty-SARS-CoV-2. Mamy także leki prze- ciwcytokinowe. Oczywiście, korzystamy też ze wszelkich możliwych sposobów podawania tlenu. Natomiast faktem jest, że przy skoncentrowaniu niekorzystnych czynników ryzyka, żadna z naszych tera- pii nie powstrzyma zgonu w 100%. Mam przerażającą obserwację: prawie nikt, kto trafia do szpitala z saturacją poniżej 75%, nie przeżywa. Nie można w żadnym wypadku pozwolić, aby saturacja spadła poniżej 80%. – Jakiema Pan Profesor doświadczenia z remdesiwirem? –W badaniu SARSter opublikowaliśmy informacje na podstawie własnych analiz, z których wynika, że remdesiwir najlepiej działa w okresie do 7 dni od wystąpienia objawów. To ważny argument przemawia- jący za tym, aby nie odwlekać hospitaliza- cji, a przeciwnie – położyć się do szpitala jak najwcześniej. W pierwszym tygodniu choroby mamy więcej opcji terapeutycz- nych niż w drugim czy w trzecim. – Czy po trzeciej fali pandemii przyj- dzie wypłaszczenie i będziemy mieli spokojne lato? – Próbowałem zmodelować trzecią falę i według mnie zwiększona liczba zacho- rowań, jaką obserwujemy obecnie, może utrzymywać się do połowy, a nawet do końca czerwca, z uwagi na większą zakaźność wariantu brytyjskiego SARS- CoV-2. Wydaje mi się więc, że, o ile wirus nie spłata nam przykrego figla, samo lato powinno być raczej spokojne, ale wiosna – jeszcze nie. Rozmawiała Marta Kotula Gilead Sciences Poland Sp. z o.o. PL-RDV-0017 Dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz jest kierow- nikiem Katedry Chorób Zakaźnych i Hepato- logii ŚląskiegoUniwersytetuMedycznego.