ProMedico PS Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach październik 2019 nr 263

Pro Medico • październik 2019 6 Z TEKI RZECZNIKA Najbardziej obiektywny świadek: dokumentacja medyczna Odsyłanie pacjenta z IP czy SOR wymaga od lekarza szczególnej ostrożności i dokładności w postępowaniu i sporządzaniu dokumentu. Temat dokumentacji medycznej i jej prowa- dzenia powraca jak bumerang w sprawach dotyczących odpowiedzialności zawo- dowej. Pacjentów i ich bliskich wspierają w dochodzeniu roszczeń specjalnie powo- łane wydziały w prokuraturach i Rzecznik Praw Pacjenta. Pacjenci nie wahają się też korzystać ze swoich uprawnień wynikają- cych z RODO. Istotne jest, że dokumentacja medyczna jest najbardziej obiektywnym świadkiem w sprawach przewinień zawodowych leka- rzy, dlatego, że w większości przypadków powstaje przed napisaniem skargi czy zgło- szeniem roszczenia i tworzy ją jedna strona postępowania. Od tego, jak prowadzimy dokumentację, często zależą dalsze losy jej autora. Jest rzeczą oczywistą, że nie ma uniwersalnej metody sporządzania dokumentacji, która pozwalałaby uniknąć odpowiedzialności. Dokumentacja – proszę wierzyć, że Rzecz- nik styka się z jej ogromną ilością – jest różna. Są lekarze i oddziały, gdzie jest pro- wadzona wzorcowo, są i takie, gdzie jest po prostu zła i nie pozwala na ustalenie sta- nu faktycznego. Należy podkreślić, że na dokumentację medyczną inaczej patrzą prawnicy, a ina- czej lekarze, którzy mają z nią do czynienia codziennie. To, co wydaje się lekarzowi oczywiste, dla prawnika takim być nie musi, natomiast to, co dla prawnika wydaje się niepełne, nie- wiarygodne czy prowadzone niezgodnie z przepisami –może być prawidłowe. Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej w przypadku otrzymania skargi lub infor- macji o podejrzeniu popełnienia przewi- nienia zawodowego, wpierwszej kolejności zapoznaje się dokumentacjąmedyczną. Już pierwszy rzut oka pozwala na ocenę takiej dokumentacji. Jeżeli jest czytelna, wpisy są chronologiczne, a wyniki badań załączo- ne, nie tylko ułatwia jej interpretację, ale znacznie skraca czas postępowania. W skrajnych przypadkach, gdy dokumen- tacja jest nieczytelna, jesteśmy niejedno- krotnie zmuszeni do odesłania jej, celem uczytelnienia. Nasze (rzeczników) zdziwienie budzi fakt, że tak niewielką wagę przywiązuje się do jakości dokumentacji pod kątem jej przydatności jako dowodu w sprawie. Lekarzy nie uczy się prowadzenia doku- mentacji, wychodząc z założenia, że nauczą się sami lub pomoże im np. kierownik spe- cjalizacji. Jest to jeden z powodów, że czę- sto dokumentacja nie spełnia nawet pod- stawowych zabezpieczeń przed ewentual- nymi roszczeniami. Wjednej ze sprawskargadotyczyła leka- rza izby przyjęć. Starsza Pani źle się poczuła i zgłosiła się do POZ. Lekarz wykonał odpowiednie badania, w tymekg.Wydał pacjentce odpo- wiednie zalecenia i odesłał ją do domu. Następnego dnia po raz kolejny zgłosiła się do POZ, zgłaszając brak poprawy. Lekarz ponownie wykonał ekg, pomiar ciśnie- nia i tętna oraz inne badania, i skierował pacjentkę do szpitala, celemhospitalizacji. W IP lekarz obejrzał wyniki badań wyko- nane w POZ i uznał, że chora nie wymaga przyjęcia do szpitala. Odesłał pacjentkę do domu. W godzinach nocnych Pani poczuła się źle, rodzina wezwała pogotowie, stwierdzono, że doszło do zatrzymania akcji serca, pod- jęto reanimację, bezskuteczną, pacjentka zmarła. Rodzina uznała, że gdyby pacjentkę przyję- todoszpitala,mogłabymiećwiększe szanse na przeżycie. Oskarżali lekarza IP, że ten nie tylko nie przyjął pacjentki do szpitala, ale jej nie zbadał, opierając się tylko na wynikach badań wykonanych w POZ. W ramach czynności sprawdzających Rzecznik zapoznał się do dokumentacją z POZ oraz IP. Jego zastrzeżenia budziła dokumentacja, a właściwie jej brak, z Izby Przyjęć, ponieważ zawierała jedynie wpis „brak wskazań do leczenia w szpitalu”. Przesłuchiwany na tę okoliczność lekarz stwierdził, że pacjentkę badał, osłuchał ser- ce, zmierzył ciśnienie krwi i tętno, ale nie wpisał tego do dokumentacji, ponieważ nie stwierdził odchyleń od stanu prawidło- wego. Gdyby były jakiekolwiek odchylenia, zostałyby wpisane ( sic! ). Zeznania lekarza budziły szereg wątpliwo- ści, tym bardziej, że nie dysponował żad- nym argumentem, który potwierdzałby jego słowa. Twierdzenie, że nie wpisało się badania, bo było ono prawidłowe, jest nie do przyjęcia. Lekarz został ukarany przez OSL. Odsyłanie pacjenta z IP czy SOR wymaga od lekarza szczególnej ostrożności i dokład- ności wpostępowaniu i sporządzaniudoku- mentu. Zgodnie z § 28 ust. 2 rozporządzenia Mini- stra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania: „ W przypadku odmo- wy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje pisem- ną informację o rozpoznaniu choroby, pro- blemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentu- alnych zaleceniach”. Zgodnie z tym zapisem, w dokumencie odmowy należy zawrzeć informacje o: – przyczynie zgłoszenia się pacjenta (dole- gliwości) – badaniach weryfikujących stan pacjenta – potwierdzeniu braku wskazań do hospi- talizacji – leczeniu i zaleceniach. Ponadto w dokumencie należy wpisać, że „ poinformowano pacjenta, aby pilnie zgłosić się do lekarza lub ponownie na izbę przyjęć, w razie pojawienia się nowych dolegliwości, nasilenia dotychczasowych lub braku poprawy”. Wpisy takie pomagają lekarzowi zabezpieczyć się i wykazać nale- żytą staranność w postępowaniu diagno- styczno-terapeutycznym. Dr StefanKopocz OkręgowyRzecznik Odpowiedzialności Zawodowej