ProMedico Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach wrzesień 2024 nr 312

Pro Medico wrzesień 2024 14 (Nie) zgoda na leczenie część II – informacja ROZMOWA AN: W ostatniej rozmowie (Pro Medi- co nr 311) temat poświęcony zgodzie/ braku zgody pacjenta na leczenie roz- poczęłyśmy od analizy form jej wyra- żania, w tym sytuacji, w których prawo nakłada na nas obowiązek zachowania zwykłej formy pisemnej. Odświeżając zatem omówione już treści przeanali- zujmy hipotetyczną sytuację 40-letniej pacjentki zgłaszającej bóle w klatce piersiowej, która odmówiła zespołowi ratownictwa medycznego (dalej: ZRM) przewiezienia do szpitala, ponieważ miała małe dziecko i karmiła piersią. Zapis badania EKG zaginął. ZRM utrzy- muje, że był on prawidłowy. Kobieta zmarławciągu24godzinzpowodupio- runującego zapaleniamięśnia sercowe- go, wprzebiegu zakażenia SARS-CoV-2. Wdokumentacji ZRM znajduje się tylko krótka adnotacja lekarza: „odmawia przewiezienia do szpitala (matka kar- miąca piersią), w razie pogorszenia sta- nu zdrowia będzie dzwoniła po ZRM”, bez podpisu pacjentki. Czy zatem brak podpisu pacjentki czyni taki sprzeciw nieważnym? TDN: Sprzeciw pacjentki nie musiał przybierać formy pisemnej. Brak pod- pisu w dokumentacji nie czyni sprze- ciwu nieważnym. Ale nawet gdyby był taki wymóg, a pacjentka faktycznie by się sprzeciwiła, to w procesie stanowi to jedynie problem natury dowodowej. AN: Art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku PrawPacjenta (dalej: u.p.p.) stanowi o prawie do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych lub odmowy, po wcześniejszym uzyska- niu informacji o swoim stanie zdrowia. W omawianym przypadku w dokumen- tacji medycznej nie odnotowano danych codozakresuudzielonej pacjentce infor- macji. Czy zatem w sytuacji spornej sąd będzie widział odmowę hospitalizacji jako skutecznie wyrażoną? TDN: Skąpość adnotacji może impliko- wać problemy natury dowodowej. Istotą dokumentacji medycznej jest bowiem odzwierciedleniewszelkich zaszłości, awięc zarówno tego co powiedział lekarz o powo- dach konieczności hospitalizacji, jak i tego, co na to odpowiedziała pacjentka. Nieste- ty najczęściej dokumentacja medyczna nie zawiera tego, co jest naprawdę istotne, bo lekarze traktują dokumentację medycz- ną jako ciężar, nie dostrzegając związanych z nią pozytywów. Tymczasem jest ona źró- dłem bezpieczeństwa zarówno dla nich, jak i dla pacjenta. To nie jest zbędna „papiero- logia”. Dokumentacja medyczna stanowi podstawowe źródło wiedzy, pozwalają- ce na odtworzenie przebiegu zdarzenia, choć często nie uda się w niej oddać całej złożoności stanu faktycznego. Dokumen- tacja medyczna – przy całej jej ułomności – powinna zatem być tak prowadzona, aby mogła stanowić podstawowe źródło wie- dzy dla organów procesowych czy też dla biegłego. AN: Powróćmy do przywołanego kazusu i postawmy pytanie o to, jak – w ewentualnym procesie – sąd oceni enigmatyczny charakter wpisu w doku- mentacji medycznej? TDN: Jeżeli pacjentka nie została poinfor- mowana – a brak odpowiedniego wpisu w dokumentacji może za tym przema- wiać – to mogą z tego wyniknąć określo- ne konsekwencje, łącznie z zakwestiono- waniem skuteczności odmowy z powodu ubóstwa informacji. W przedstawionych okolicznościach można zasadnie twier- dzić, że gdyby pacjentka była zoriento- wana, jak poważne mogą być skutki jej rezygnacji z hospitalizacji, wyraziłaby na nią zgodę. AN: Wydaje się, że art. 31 ust. 1 u.z.l. w brzmieniu „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawo- wemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, roz- poznaniu, proponowanych oraz moż- liwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu” w pełny sposób ujmuje zakres spoczywającego na lekarzu obowiązku informacyjnego. TDN: W mojej ocenie ujęcie ustawowe jest właściwe, choć oczywiście można dyskutować, czy wszystkie ważne ele- menty informacji zostały w nim zawarte i jak należy je rozumieć. Problem polega jednak na tym, że praktyka de facto niwe- czy cel, który przyświeca temu przepi- Rozmowa lekarza dr n. med. Agnieszki Nowak z prawnikiem prof. dr hab. n. prawnych Teresą Dukiet-Nagórską