ProMedico Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach wrzesień 2024 nr 312

Pro Medico wrzesień 2024 15 Istotą dokumentacji medycznej jest odzwierciedlenie wszelkich zaszłości, a więc zarówno tego co powiedział lekarz o powodach konieczności hospitalizacji, jak i tego, co na to odpowiedziała pacjentka. Niestety najczęściej dokumentacja medyczna nie zawiera tego, co jest naprawdę istotne, bo lekarze traktują dokumentację medyczną jako ciężar, nie dostrzegając związanych z nią pozytywów. Tymczasem jest ona źródłem bezpieczeństwa zarówno dla nich, jak i dla pacjenta. To nie jest zbędna„papierologia”. sowi. Przepis, co do zasady związany jest z upodmiotowieniem pacjenta i umoż- liwieniem mu racjonalnego decydowa- nia o swoich sprawach. Jeśli informacja ma być skuteczna, to kluczowe znaczenie ma sposób jej podania. Ustawa mówi, że ma to być forma przystępna. Lekarz, tak jak np. prawnik czy informatyk, ma nawyk, używania narzędzia językowego właści- wego jego dziedzinie. Pozbyć się tego jest bardzo trudno. A jest to niezbędne dla uznania tego, czy informacja była udzielo- na w sposób przystępny. AN: Co do zasady nie ma wymogu dochowania określonej formy przy informowaniu pacjenta, jak zatem w przypadku sporu udowodnić, że informacja udzielona została w spo- sób przystępny? TDN: Stosunkowo dobrym i bezpiecz- nym rozwiązaniem jest pomieszcze- nie w dokumentacji medycznej tego, co i jak powiedział lekarz, a jeśli pacjent to potwierdzi swoim podpisem to jest to już, w ewentualnym procesie, dość istotny argument. Unikać należy nato- miast używania formułek z rodzaju: „oświadczam, że zostałem poinfor- mowany we właściwy sposób, miałem możliwość zadania wszelkich pytań i uzyskałem wyczerpujące odpowiedzi”, bo tak naprawdę nie wiadomo co się za tym kryje. Dokumentacja powinna oddać co powiedział lekarz, o co zapytał pacjent i jakie uzyskał odpowiedzi. Tego w dokumentacji medycznej najczęściej nie znajdujemy, a leży to w dobrze poję- tym interesie lekarza. Są judykaty sądów, w których informacja zawierająca jedynie ogólne formułki – pomimo opatrzenia podpisem pacjenta – została podważona. Trzeba wszakże zaznaczyć, że prawo medyczne zna przepisy, w których wpro- wadza się wymóg pisemności informa- cji udzielanej pacjentowi (vide ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i prze- szczepianiu komórek tkanek i narządów). AN: Art. 14 ustawy o działalności lecz- niczej nakazuje podawać do infor- macji publicznej jakiego rodzaju świadczenia i w oparciu o jaki sprzęt są wykonywane w danym podmiocie leczniczym. Jest tam także wzmian- ka o informowaniu o poziomie bez- pieczeństwa tych świadczeń – ale tylko na wniosek pacjenta. Pacjent najczęściej nie wie o przysługującym mu uprawnieniu. Wyłania się obszar dezinformacji faktycznej wynikającej z faktu, że ani pacjent nie wie, że może wystąpić z takim wnioskiem, a z dru- giej strony lekarz nie odczuwa potrze- by, by w ramach udzielanej informacji o tym powiedzieć. TDN: Jeśli chodzi o zakres świadczeń zdrowotnych i poziom ich bezpieczeń- stwa, to są to informacje odnoszące się do danego podmiotu leczniczego i nie są one wystarczające dla pacjenta. Jeśli informacja ma stanowić podsta- wę dla racjonalnej decyzji pozytywnej albo odmownej, to powinna odnosić się do wszelkich realiów danego podmiotu leczniczego, ale też osoby interweniu- jącej. Istotnym wyznacznikiem decyzji pacjenta jest poziom kwalifikacji kadry. Mnie, jako pacjenta, interesuje osoba interweniującego lekarza i poziom jego kompetencji. Zaufanie pacjenta do leka- rza jest podstawową determinantą tej relacji. Brak przepisu, który wprost naka- zywałby wskazanie osoby lekarza podej- mującego działanie wobec konkretnego pacjenta. Jeśli lekarz ma udzielić informa- cji, która ma stanowić podstawę decyzji pacjenta, to czyż może ona pominąć oso- bę interweniującego lekarza. Lekarz, nie- stety, zazwyczaj nie rozmawia z pacjen- tem, ogranicza się do przedłożenia mu pisemnej, schematycznej informacji (nader często nie czyni tego osobiście) i odebrania jego podpisu w dokumen- tacji medycznej. Pozytywnie wyróżniają się anestezjolodzy, którzy rzeczywiście przed znieczuleniem, przeprowadzają bezpośrednią rozmowę z pacjentem, wskazując, kto będzie znieczulał. AN: Jakie zatem przesłanki muszą być spełnione dla uznania zgody/odmowy pacjenta na świadczenie zdrowotne za skuteczne? TDN: Prawnik na tak postawione pyta- nie nie jest w stanie sam odpowiedzieć. Lekarz także nie jest w stanie zrobić tego samodzielnie. Tu jest potrzebna bez- względnie współpraca, bo prawnik musi zrozumieć jądro działania medycznego, a lekarz musi zrozumieć jak istotne dla jego bezpieczeństwa jest właściwe ujęcie informacji dla pacjenta. Lekarz wykonują- cy zawód w ramach określonego profilu działalności powinien usiąść z prawni- kiem i przemyśleć charakter podejmo- wanej aktywności i wszystkie związane z tym istotne wyznaczniki bezpieczeń- stwa, tak pacjenta, jak i siebie samego. AN: Podmiot leczniczy, wychodząc naprzeciw pacjentowi, umieszcza na stronach internetowych informacje, następnie pacjent otrzymuje, w posta- ci ulotki, informacje o istocie danej interwencji medycznej, przygotowane we współpracy lekarza z prawnikiem, a w trzecim etapie ma miejsce rozmo- wa z lekarzem. Czy takie rozwiązanie można uznać za spełniające przesłan- ki świadomie podjętej przez pacjenta decyzji? TDN: Myślę, że tak. Praktyka zapewne pokaże pola dla udoskonaleń, ale już upo- wszechnienie przedstawionego mecha- nizmu relacji pacjent – lekarz, stanowić będzie istotny krok naprzód. AN: Chciałabym jeszcze poruszyć pro- blempacjentamałoletniego, w zastęp- stwie którego działają jego przed- stawiciele ustawowi (rodzice), którzy pomimo ich pełnego poinformowania, nie wyrażają zgody w sytuacji naglą- cej na zaproponowane leczenie. Czy lekarz może przełamać taki sprzeciw i jak ma to zrobić? TDN: Niestety nie ma w polskim porząd- ku prawnym jednoznacznego przepisu dozwalającego lekarzowi na pokonanie takiego sprzeciwu przedstawiciela usta-