33 / 40
31
Pro Medico
postscriptum
•
kwiecień 2017
historia medycyny
Szanowny Pan
dr n. med. Jacek Kozakiewicz
Przewodniczący Rady Programowej
Ośrodka Dokumentacji Historycznej
Śląskiej Izby Lekarskiej
ul. Grażyńskiego 49 a
40-126 Katowice
Przekazuję w darze dla Ośrodka Dokumentacji Historycznej Śląskiej Izby Lekarskiej
w Katowicach:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że materiały te są moją własnością, przekazuję je
do zasobu ODH ŚIL w Katowicach nieodpłatnie oraz wyrażam zgodę na ich wykorzystanie,
zgodnie z zadaniami Ośrodka Dokumentacji Historycznej ŚIL.
---------------------------------------- ---------------------------------------
(miejscowość i data)
(czytelny podpis)
Wzór wniosku dla darczyńców ODH
wersja do wydruku