13 / 40
11
Pro Medico
•
marzec 2016
z teki rzecznika
Pisać czy nie pisać?
– oto jest pytanie
Art. 28 Kodeksu Etyki Lekarskiej
(...) Dokumentacja lekarska powinna zawierać wyłącznie informacje potrzebne
dla postępowania lekarskiego.
Przypadek:
W jednym ze śląskich szpitali przed upły-
wem dwunastu godzin od przyjęcia zmarł
pacjent. W historii pacjenta, w rubryce
„przebieg choroby” pojawiła się adnota-
cja: „
Zgłoszono do prokuratury zgon przed
upływem dwunastu godzin. Prokurator
orzekła, że trzeba zabezpieczyć ciało na po-
trzeby prokuratury”.
Wpis opatrzony pie-
czątką lekarza.
W tym samym dniu pojawił się wpis:
„Po wizycie w prokuraturze rejonowej żona
zmarłego przyszła ponownie na oddział
z awanturą, twierdząc, że to był mój wymysł
z całą tą sekcją i pan prokurator powiedział,
że tylko od mojej decyzji zależało wypisanie
aktu zgonu, a to „była moja złośliwość”. Po-
przednio obie panie – matka i córka również
– były agresywne i niegrzeczne. Negowały
ustawicznie wszystko i groziły, że nam jesz-
cze „pokażą”! Było towobecności mojej i od-
działowej, że zarzucamy immorderstwo.”
Wpis ten stał się podstawą do złożenia
skargi przez rodzinę pacjenta i reprezen-
tującą ją kancelarię prawną. Skarga trafiła
do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzial-
ności Zawodowej oraz Rzecznika Praw Pa-
cjenta. Prawnicy, powołując się na art. 28
Kodeksu Etyki Lekarskiej zarzucili, że wpi-
su takiego nie powinno być w dokumen-
tacji medycznej pacjenta.
Początkowo w mojej duszy zawrzało.
Ewidentnie stałem po stronie lekarza. Je-
stem zawodowo czynnym lekarzem, któ-
ry czytając taki wpis natychmiast przed
oczami ma całą sytuację, która działa się
w tej dyżurce. Z takimi zdarzeniami spo-
tykam się, pewnie jak wszyscy lekarze, co-
dzienne. Agresywne postawy pacjentów,
a szczególnie członków ich rodzin, nie-
stety stały się normą praktyki lekarskiej.
Sam niejednokrotnie dokumentuję tego
typu zdarzenia. Oczywiście, podobnie jak
lekarz cytowany powyżej, najczęściej do-
konuję wpisów w dokumentacji pacjenta.
Po pierwsze dlatego, że jest to dokument,
który w tych właśnie momentach mamy
w ręku. Po drugie – chcemy dochować
chronologii zdarzeń, a po trzecie – mamy
na uwadze fakt, aby ten wpis pozostał
w sposób trwały w dokumentacji dotyczą-
cej leczenia tego właśnie pacjenta. W mo-
mencie, gdy emocje sięgają zenitu, trudno
jest działać racjonalnie, biorąc wszelkie
okoliczności pod uwagę. Chcemy, aby
na gorąco udokumentować zdarzenie.
Prowadząc na kanwie tej sprawy rozmowy
z prawnikami zostałem przekonany o nie-
prawidłowości takiego postępowania.
Analiza przepisów Kodeksu Etyki Lekar-
skiej i ustawy o prawach pacjenta i Rzecz-
niku Praw Pacjenta wskazuje, co powin-
na zawierać dokumentacja medyczna,
a co za tym idzie – że nie powinna za-
wierać niczego więcej. Dotyczy to przede
wszystkim np. okoliczności kontaktów
z członkami rodzin pacjentów lub innymi
czynnościami natury prawnej czy admini-
stracyjnej.
Cóż zatem robić, aby w zgodzie z pra-
wem dokumentować zdarzenia, które
w naszej świadomości powinny być od-
notowane, służąc naszej obronie wprzy-
padkach, kiedy prowadzone będą jakie-
kolwiek postępowania prawne? Wydaje
się, że najbardziej bezpieczne jest dołą-
czenie do dokumentacji medycznej ko-
perty, w której gromadzone będą tego
typu opisy zdarzeń.
Wkopercie powinny znaleźć się dokumen-
ty będące tzw. notatką służbową, którą
niejednokrotnie w takich okolicznościach
sporządzają również inni świadkowie.
Oczywiście koperta może być opisana
i powinna być dołączona do dokumenta-
cji w sposób trwały.
Takie rozwiązanie, poza zwolnieniem
z podejrzenia zamieszczania w dokumen-
tacji medycznej niedozwolonych wpisów,
ma jeszcze jeden zasadniczy i ogromny
plus.
Obowiązek udostępnienia wglądu
do dokumentacji medycznej uprawnio-
nym i wskazanym osobom wyklucza
obowiązek przejrzenia zawartości ta-
kiej koperty
. Również przepisy mówiące
o udostępnieniu kopii dokumentacji me-
dycznej nie dotyczą zawartości powyższej
koperty. Daje to pewność, że informa-
cje tam zawarte nie będą stymulowały
do działań odwetowych w formie pozwów
lub skarg, nie będą również eskalowały
roszczeń.
Podejmując się opisu zdarzeń związanych
z leczeniem danego pacjenta zależy nam,
aby w przypadku konieczności obrony
mieć możliwość udowodnienia, co tak
naprawdę działo się i jaka była atmosfera
towarzysząca leczeniu. Nie wierzę, że au-
torom takich wpisów zależy na tym, aby
inne osoby, które były „aktorami” w wyda-
rzeniach, mogły zapoznać się wcześniej
z treścią wpisów i przygotować własną in-
terpretację tych zdarzeń, którą ich zawar-
tość dokumentuje.
Jak na tym przykładzie widać, doświad-
czenia z życia płynące mogą być nie tylko
przestrogą, ale nieść ze sobą także ko-
rzystne dla nas rozwiązania.
Dr n. med. Tadeusz Urban
Okręgowy Rzecznik
Odpowiedzialności Zawodowej
Agresywne postawy pacjentów, a szczególnie
członków ich rodzin, niestety stały się normą
praktyki lekarskiej. Sam niejednokrotnie
dokumentuję tego typu zdarzenia.