20 / 36
Pro Medico
•
marzec 2015
18
terapia leczenia bólu
monoterapię lub terapię multimodalną
(wykorzystania różnych mechanizmów
i miejsc działania, charakteryzujących
każdy z leków, bazując na efekcie synergi-
zmu, aby osiągnąć zamierzony efekt anal-
getyczny, minimalizując działania ubocz-
ne stosowanej terapii). Przykładowo:
zastosowanie leków nieopioidowych po-
zwala zredukować dawki opioidów o ok.
25-30%, zmniejszając tym samym ryzyko
wystąpienia działań niepożądanych zwią-
zanych ze stosowaniem opioidów, takich
jak senność, nudności, wymioty, zawroty
głowy (I poziom wiarygodności wg EBM).
DROGI PODAWANIA
LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH
Zaleca się, aby po zabiegach o dużym
nasileniu bólu pooperacyjnego stosować
w początkowym okresie pooperacyjnym
terapię przeciwbólową opartą na do-
żylnym wlewie leków nieopioidowych
i/lub opioidów, wcześniej prawidłowo
wymiareczkowanych, aby zapewnić mi-
nimalne skuteczne stężenie analgetyku
w surowicy krwi i jego utrzymanie przez
cały okres uśmierzania bólu. Przy braku
przeciwwskazań (np. operacje z narusze-
niem ciągłości przewodu pokarmowego),
należy jak najwcześniej wdrożyć doustną
terapię przeciwbólową, opartą zarówno
na analgetykach nieopioidowych, jak
i opioidach.
OPIOIDOWE
LEKI PRZECIWBÓLOWE
Słabi, pełni agoniści np. tramadol czy
kodeina, mogą być stosowane w formie
doustnej (tabletki, krople) i są często
stosowane (produkowane) w kombina-
cji z nieopioidowymi lekami przeciwbó-
lowymi. Tramadol, działając ośrodkowo
jako słaby agonista receptora μ, zapewnia
analgezję w bólu ostrym o umiarkowa-
nym i dużym nasileniu, natomiast parace-
tamol, nieopioidowy lek przeciwbólowy
i przeciwgorączkowy o szybkim początku
działania, jest stosowany w leczeniu bólu
łagodnego do umiarkowanego.
Morfina jest opioidem stosowanym w le-
czeniu silnego bólu, a także standardem,
wobec którego mierzy się działanie in-
nych opioidów podawanych doustnie
lub w iniekcjach. Zmiana morfiny na inny
opioid może być konieczna wtedy, gdy
podawanie morfiny nie zapewnia już
odpowiedniej kontroli bólu lub pacjent
nie toleruje jej działań niepożądanych.
Chory po operacji nie może
cierpieć z powodu bólu!
Morfina powinna być stosowana ostroż-
nie u osób z poważną niewydolnością
nerek ze względu na możliwość kumu-
lacji jej aktywnego metabolitu morfino-
6-glukoronidu, co może wywołać niewy-
dolność oddechową. Szersze możliwości
dostosowania należnej, skutecznej terapii
do możliwości terapeutycznych leku daje
zastosowanie oksykodonu w różnych po-
staciach. Lek ten jest dostępny, między
innymi, w postaci dożylnej, jak i doust-
nej. Kombinacja zastosowania postaci
tego leku o przedłużonym uwalnianiu
oraz postaci działającej natychmiast, jest
coraz powszechniej stosowana, jako tzw.
„krok w dół”, czyli wycofywanie się z anal-
gezji zewnątrzoponowej czy dożylnej po
1-2 dniach jej stosowania. Oksykodon
i inne opioidy o podobnej potencji dzia-
łania analgetycznego, są stosunkowo
często stosowane w terapii bólów od
średnio do nasilonego, w obawie przed
powikłaniami ze strony NLPZ. Powodem
tak powszechnego stosowania opioidów
są korzyści pod postacią skutecznej anal-
gezji i brak powikłań ze strony przewodu
pokarmowego, jakie wynikają ze stoso-
wania NLPZ.
Buprenorfina jest podobna do opioidów
o mieszanych właściwościach agonistycz-
no-antagonistystycznych, takich jak nalbu-
fina czy butorfanol. Leki te charakteryzują
się mniejszym potencjałem uzależniającym
w stosunku do pełnych agonistów. Aktual-
nie w Polsce dostępne są jedynie preparaty
buprenorfiny oraz od niedawna ponownie
wprowadzona na rynek nalbufina, ale
tylko w postaci pozajelitowej. Związki
te mają tzw. efekt „sufitowy” (zwiększe-
nie dawki nie daje efektu analgetyczne-
go, a jedynie nasileniu ulegają działania
uboczne).
NIEOPIOIDOWE
LEKI PRZECIWBÓLOWE
Paracetamol jest nie tylko najpopularniej-
szym i najczęściej stosowanym środkiem
przeciwgorączkowym i przeciwbólowym
na świecie, głównie ze względu na nie-
wielkie działania niepożądane i dowie-
dzioną skuteczność analgetyczną. Parace-
tamol nie ma działania przeciwzapalnego.
Najpowszechniejszą drogą podania para-
cetamolu jest podanie doustne. W takiej
sytuacji wchłanianie następuje w jelicie
cienkim. Biodostępność preparatów do-
ustnych plasuje się w zakresie 80-90%.
Istnieje jednak znaczna zmienność osob-
nicza w odniesieniu do wchłaniania po
podaniu doustnym we wczesnym okresie
pooperacyjnym. Problem ten dotyczy jed-
nak bezpośredniego okresu pooperacyj-
nego oraz zabiegów w zakresie przewodu
pokarmowego. Zastosowanie paraceta-
molu w formie doustnej zarówno w anal-
gezji z wyprzedzeniem, jak i bezpośrednio
po zabiegach bez otwarcia otrzewnej, nie
budzi wątpliwości. W pozostałych opera-
cjach, formę doustną leku można zastoso-
wać od dnia włączenia pojenia i żywienia
enteralnego, łącznie z innymi doustnymi
lekami przeciwbólowymi. Należy prze-
strzegać dawkowania zgodnego z CHPL
i modyfikować przy stwierdzeniu ograni-
czonej wydolności wątroby.
Metamizol (pyralgina) jest stosowany dro-
gą doustną lub dożylną. Dokładny mecha-
nizm działania metamizolu nie jest wciąż
dokładnie znany. Dane uzyskane z badań
na zwierzętach wskazują, że metamizol
hamuje enzym cyklooksygenazę (COX)
zarówno w tkankach obwodowych, jak
i w ośrodkowym układzie nerwowym, jed-
nak wykazuje dużo słabsze działanie prze-
ciwzapalne niż typowe NLZP. Ściśle biorąc,
metamizolu nie można zaliczać do NLPZ.
Również profil działań niepożądanych
metamizolu nie pozwala na włączenie
tego środka do grupy NLPZ (nie powoduje
zaburzeń ze strony przewodu pokarmo-
wego). Metamizol odróżnia się ponadto
od NLPZ i opioidów właściwościami spa-
zmolitycznymi, prawdopodobnie opie-
rającymi się na bezpośrednim działaniu
rozkurczającym na mięśnie gładkie.
ciąg dalszy ze str. 17
Dlaczego – mimo postępu wiedzy
oraz dostępności środków i metod
analgezji – chorzy po operacjach
cierpią z powodu bólu?