ProMedico PS Pismo Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach marzec 2015 nr 220

Pro Medico

•

marzec 2015

terapia leczenia bólu

Wykazano, że 3 g metamizolu na dobę

zmniejszyło zapotrzebowania na opioidy

o20%, poniewielkich zabiegachortopedycz-

nych i o 67%po zabiegach laparoskopowych

INHIBITORY

CYKLOOKSYGENAZY

Zastosowanie inhibitorów cyklooksyge-

nazy w okresie okołooperacyjnym stało

się ostatnio przedmiotem szczególnego

zainteresowania, ponieważ udało się do-

kładniej zrozumieć patofizjologię bólu

nocyceptywnego w następstwie zabiegu

chirurgicznego czy innego urazu. Uszko-

dzenie tkanek wywołane interwencją

chirurgiczną powoduje aktywację nocy-

ceptorów (receptorów bólowych), a na-

stępnie uwolnienie tzw. „zupy zapalnej”,

czyli mieszaniny mediatorów zapalnych

uwalnianych w miejscu urazu. W skład

tej mieszaniny wchodzą, między innymi,

prostaglandyny, bradykinina, serotonina,

histamina. Prostaglandyny odgrywają tu

szczególnie dużą rolę i w znacznym stop-

niu przyczyniają się do zjawiska określa-

nego mianem sensytyzacji obwodowej,

czyli nasilenia nocycepcji poprzez aktywa-

cję większej ilości neuronów i zwiększoną

pobudliwość obwodową. Nowsze bada-

nia ujawniły, jak ważną rolę w tym proce-

sie odgrywa następująca później sensyty-

zacja ośrodkowa w obrębie OUN. Tu także

stężenie prostaglandyn jest podwyższone

w związku z aktywacją izoenzymu COX-2.

Wprawdzie opioidy powodują znaczne

złagodzenie bólu pooperacyjnego, to

środki przeciwzapalne, hamujące COX-

2, a tym samym obwodową i ośrodkową

produkcję prostaglandyn, zapewniają bar-

dziej przyczynowe działanie analgetyczne.

Wniosek ten oznacza, że zarówno niese-

lektywne NLPZ, jak i selektywne koksyby

odgrywają istotną rolę w leczeniu bólu

pooperacyjnego. Związki te są szczegól-

nie skuteczne, gdy wchodzą w skład anal-

gezji multimodalnej. Zapewniają wówczas

silne działanie przeciwbólowe, pozwalają

ograniczyć dawkowanie opioidów, a tym

samym zmniejszyć związane z opioida-

mi działania niepożądane. Ponadto pro-

staglandyny odgrywają kluczową rolę

w szlakach zapalnych, ale biorą też udział

w utrzymywaniu fizjologicznej czynności

przewodu pokarmowego, układu moczo-

wego, płytek krwi i układu krążenia. Nie-

selektywna blokada dwóch izoenzymów

– cyklooksygenazy-1 i cyklooksygenazy-2

– wywoływana przez tradycyjne NLPZ,

w tym przez aspirynę, tłumaczy nie tylko

przeciwbólowe, przeciwzapalne i prze-

ciwgorączkowe działanie tych leków, ale

także ich skutki uboczne. Największym

problemem są reakcje toksyczne ze strony

przewodu pokarmowego. Choć dawniej

sądzono, że jest to przede wszystkim efekt

długotrwałego stosowania, dysponujemy

obecnie danymi dowodzącymi, że już pięć

do siedmiu dni leczenia NLPZ u pacjen-

tów w podeszłym wieku może prowadzić

do owrzodzeń występujących z często-

ścią rzędu 20-40% (dla przypomnienia,

ChPL dla ketoprofenu zaleca dawkowanie

200 mg/dobę, czas stosowania 48 godzin).

Nefrotoksyczność związana z NLPZwynika

przede wszystkim z faktu, że prostaglan-

dyny utrzymują nerkowy przepływ krwi

i wielkość filtracji kłębuszkowej, szczegól-

nie przy nadciśnieniu i hiperwolemii, ale

regulują też zwrotne wchłanianie wody

oraz wydalanie sodu i potasu. Dlatego

przyjmowanie NLPZ prowadzi nie tylko do

osłabienia perfuzji nerkowej, ale też do re-

tencji sodu, obrzęku i nadciśnienia. U do-

rosłych pacjentów z normalną czynnością

nerek NLPZ wywierają niewielki wpływ

na klirens kreatyniny i wydalanie potasu

we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Wyniki metaanalizy sugerują, że obawy

związane z pooperacyjnym zaburzeniem

czynności nerek nie powinny prowadzić

do wstrzymywania stosowania NLPZ u do-

rosłych pacjentów z normalną czynnością

nerek przed zabiegiem. Z kolei pacjenci

ze znacznym niedociśnieniem i/lub hipo-

wolemią są szczególnie zagrożeni niedo-

krwieniem nerek i uszkodzeniem czynno-

ściowym. Podobnie pacjenci w starszym

wieku, osoby cierpiące na choroby serca,

marskość wątroby z wodobrzuszem i cu-

krzycę. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest

stosowanie NLPZ w skojarzeniu z innymi

środkami nefrotoksycznymi, np. diurety-

kami, inhibitorami enzymu konwertujące-

go angiotensynę i antybiotykami amino-

glikozydowymi.

Hepatotoksyczność NLPZ, w szczególności

w przypadku krótkotrwałego stosowania

pooperacyjnego, nie jest znaczącym pro-

blemem. Kolejnym działaniem ubocznym

szczególnie istotnym w okresie około-

operacyjnym jest zaburzanie przez niese-

lektywne NLPZ czynności płytek. Może to

doprowadzić do wydłużenia czasu krwa-

wienia o około 30%. Skutkiem tego jest

podwyższone ryzyko krwawienia i większa

pooperacyjna utrata krwi w przypadku

zabiegów takich jak: prostatektomia prze-

zcewkowa, pomostowanie tętnic wieńco-

wych, mastektomia i histerektomia. Meta-

analiza wykazała związany z NLPZ wzrost

ryzyka reoperacji po tonsillectomii. Należy

jeszcze raz podkreślić, że NLPZ nie powin-

ny być stosowane w monoterapii w lecze-

niu silnego bólu pooperacyjnego, należy je

podawać zawsze w ramach analgezji mul-

timodalnej. Stosowanie nieselektywnych

NLPZ w okresie okołooperacyjnym zostało

do pewnego stopnia wyparte przez kok-

syby, które w tych okolicznościach oferują

lepszy bilans korzyści do ryzyka. Jednak

jako substancje słabo rozpuszczalne wwo-

dzie, stosowane są w postaci doustnej,

jako tabletki lub kapsułki, co ogranicza ich

stosowanie w bezpośrednim okresie po

operacjach.

LEKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO

(LZM) I BLOKADY REGIONALNE

Wytyczne postępowania w bólu ostrym

wyraźnie podkreślają znaczenie analgezji

mulimodalnej, której nieodzownym skład-

nikiempowinno być znieczuleniemiejsco-

we (blokady regionalne), stosowane wszę-

dzie tam, gdzie jest to możliwe.

Wskazania do stosowania ciągłych blo-

kad obwodowych w celu leczenia bólu

w okresie okołooperacyjnym u pacjen-

tów hospitalizowanych i ambulatoryj-

nych rozszerzyły się znacznie poza ramy

ortopedii. Techniki te są nie tylko wyko-

rzystywane do kontroli bólu u pacjentów

poddawanych rozległym zabiegom ope-

racyjnym kończyn górnych i dolnych, ale

także w celu zapewnienia analgezji oko-

łooperacyjnej u chorych poddawanych

operacjom jamy brzusznej, plastycznym,

urologicznym, ginekologicznym, klatki

piersiowej oraz w chirurgii urazowej.

Stosowanie ciągłych bloków obwodo-

wych okazało się skuteczne w redukcji

użycia opioidów i ich działań niepożąda-

nych, przyspieszając zdrowienie, a u wielu

pacjentów skracając czas pobytu w szpita-

lu. Ciągłe bloki obwodowe okazały się bar-

dziej bezpieczną alternatywą dla znieczu-

lenia zewnątrzoponowego u pacjentów

otrzymujących profilaktykę przeciwza-

krzepową. Zastosowanie nowszej gene-

racji LZM, jak np. ropiwakainy, przyczyniło

się do zmniejszenia działań toksycznych

tychże leków. Zalecane jest stosowanie

różnych stężeń, szybkości infuzji i spo-

sobów podawania wymienionych leków

(wlew ciągły, kontrolowany przez pacjen-

ta, kombinacja obu tych technik, bolus),

celem ustalenia minimalnej dawki analge-

tycznej, dostosowując indywidualnie do

danej procedury.

Informacje zawarte w powyższym artyku-

le są próbą zasygnalizowania problemu

kontroli nad bólem ostrym, pooperacyj-

nym. Szczegółowe informacje na ten te-

mat zawarte są w

Zaleceniach postępowa-

nia w bólu pooperacyjnym – 2014

, a idea,

jaka przyświecała autorom tych zaleceń,

to stworzenie wytycznych służących pod-

noszeniu wiedzy i aktualizacji danych,

które winny stanowić źródło informacji,

z którego należy korzystać w procesie

implementacji zasad prawidłowej kontroli

bólu w szpitalu.

Hanna Misiołek

Kierownik Kliniki Anestezjologii

i Intensywnej Terapii w Zabrzu

Śląskiego Uniwersytetu

Medycznego w Katowicach

1. Hanna Misiołek i wsp. Zalecenia postępowania

w bólu pooperacyjnym – 2014 Anestezjologia In-

tensywna Terapia 2014, tom46, numer 4, 235-260