20 / 36
Pro Medico
•
listopad 2017
18
mikrochirurgia
SCENA PIERWSZA
Operacja
ostrodyżurowa
pękniętego
dużego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrz-
nej z szeroką szyją, w okolicy wyrostków
pochyłych przednich, z krwiakiem śród-
mózgowym. Otwarcie czaszki, uniesienie
płata czołowego, preparowanie zbiorni-
ków pajęczynówki, by uwidocznić szyję
tętniaka. Dochodzi do gwałtownego krwo-
toku z tętniaka, bez możliwości zamknię-
cia naczynia doprowadzającego do niego
krew. Po kilkudziesięciu sekundach wal-
ki o zatrzymanie krwawienia następuje
bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego
i napięcia ściany tętniaka. Pojawiają się
warunki do zamknięcia szyi tętniaka, czy-
li wyleczenia. Niestety, na sukces jest już
za późno. Konsekwencje masywnej utra-
ty krwi i narastającego obrzęku mózgu,
pogłębiającego jego uszkodzenie, mają
dewastujący wpływ na życie chorej. A gdy-
by tak mieć narzędzie umożliwiające prze-
prowadzenie podobnej operacji w sposób
kontrolowany, odwracalnie zatrzymując
krążenie i stwarzając możliwość wcześniej-
szego opanowania krwotoku?
Operacje mikrochirurgiczne w neurochi-
rurgii polegająna zminimalizowaniudostę-
pu przezczaszkowego precyzyjnie nad
patologią, zmniejszeniu ucisku na mózgo-
wie i stosowaniu technik bez użycia szpa-
tułki. Konsekwencją tych manewrów, poza
poprawą kondycji pacjenta i jego szyb-
szym powrotem do zdrowia, jest porusza-
nie się w bardzo małym polu operacyjnym.
Planowanie mikrochirurgicznego klipso-
wania tętniaka składa się z kilku etapów.
Pierwszym z nich jest precyzyjne otwarcie
– zapewnienie tzw. „
proximal control”,
czyli
odsłonięcie tętnicy doprowadzającej krew
do tętnika, co umożliwia założenie klipsa
czasowego zmniejszającego przepływkrwi
przez tętniaka. Kolejny etap to klipsowanie
szyi tętniaka z zapewnieniem ciągłego,
niezakłóconego przepływu do dalszych
naczyń i w końcu szczelne zamknięcie
czaszki.
W pewnych sytuacjach podobny scenariusz
jest niemożliwy do zrealizowania. W niektó-
rych lokalizacjach tętniaków nie ma miej-
sca na założenie klipsa kontrolującego
napływ krwi do tętniaka. W innych dotarcie
do poszerzonego naczynia wymaga wycię-
cia większego, bardziej skomplikowanego
dostępu czaszkowego, co wiąże się z więk-
szą traumatyzacją okołooperacyjną.
Rozwój
technik
endowaskularnych
w zamykaniu tętniaków znacznie rozwią-
zał problem tzw. tętniaków nieoperacyj-
nych. Mimo to nie ma techniki doskonałej,
a każda patologia wymaga indywidual-
nego podejścia. Tętniaki i inne malfor-
macje naczyniowe często mają złożone
kształty, z różnorodną lokalizacją i uwa-
runkowaniami anatomicznymi. Szerokie
szyje tętniaków oraz obejmowanie przez
worek tętniaka dalszych naczyń żywią-
cych stwarza nadal problemy techniczne
w dwóch dostępnych metodach leczenia:
embolizacji i mikroklipsowaniu. Złożone
wady naczyniowe wymuszają na operato-
rach kreatywnego szukania bezpiecznych
możliwości terapeutycznych. Szkoląc się
w nowych technikach operacyjnych, natra-
filiśmy na gotowe rozwiązania. Zastoso-
wanie śródoperacyjne adenozyny, celem
Mikroneurochirurgia,
czyli operacja
przez dziurkę od klucza
wywołania chwilowej asystolii i obniżenia
ciśnienia tętniczego krwi, otworzyło nowe
możliwości wmikrochirurgicznym leczeniu
tętniaków „nieoperacyjnych”. Długość asy-
stolii zależy od dawki adenozyny. Jednakże
jej zastosowanie musi być oparte na ide-
alnej współpracy neurochirurga i aneste-
zjologa. Najnowsze doniesienia naukowe
uwzględniają możliwość zastosowania
czasowej asystolii z użyciem adenozyny
w trakcie mikrochirurgicznego klipsowania
tętniaka w określonej grupie pacjentów.
Należą do niej chorzy z rytmemzatokowym
serca oraz ujemnym wywiadem w kierun-
ku choroby nadciśnieniowej i wieńcowej
serca. Okołooperacyjne zastosowanie ade-
nozyny u tych pacjentów nie pogarsza sta-
nu neurologicznego ani kardiologicznego.
SCENA DRUGA
Operacja dużego tętniaka tętnicy szyjnej
wewnętrznej w okolicy odejścia tętnicy
ocznej, przesłoniętej wyrostkiem pochy-
łym przednim. Szeroka szyja zajmują-
ca początkowy odcinek tętnicy ocznej.
W tym przypadku embolizacja tętniaka
z użyciem stentowania wiąże się z dużym
ryzykiem zamknięcia tętnicy, w związku
z czym zostaje podjęta decyzja o opera-
cji z dostępu typowego. Uniesienie płata
czołowego. Odsłonięcie szyi tętniaka. Brak
„proximal control”.
Neurochirurg prosi
ansetezjologa o użycie adenozyny. Ane-
stezjolog po jej podaniu zgłasza asysto-
lię (zatrzymanie akcji serca). Tętniak jest
miękki, dający się modelować. Zakłada-
ny jest klips na szyję z zaoszczędzeniem
tętnicy ocznej. Krążenie spontaniczne
wraca po kilkudziesięciu sekundach (20-
40 sekund). Szczelne zamknięcie czaszki.
Pacjent wychodzi do domu bez deficytów
neurologicznych.
Wojciech Chrobak
specjalista neurochirurg,
Wojewódzki
Szpital Specjalistyczny nr 4
wBytomiu
Złożone wady naczyniowe wymuszają
na operatorach kreatywnego szukania
bezpiecznych możliwości terapeutycznych.
Podziękowanie
Chciałem serdecznie podziękować za Państwa zaangażowanie w aukcję obrazów
w Tarnowskich Górach, która przyniosła prawie 8 tys. złotych z przeznaczeniem
na schronisko dla zwierząt (dane po podliczeniu przez kierowniczkę schroniska).
Udział autora przekazanego obrazu dr.
Stanisława Mysiaka
miał dodatkowe zna-
czenie i został bardzo dobrze odebrany przez uczestników, a byli tam autorzy więk-
szości wystawionych dzieł.
Dr Marek Jarolim
Tarnowskie Góry
LISTY