29 / 40
27
Pro Medico
•
listopad 2014
wspomnienia
echa publikacji
Autorem reportażu „Chodzenie po bagnach wciąga”, zamiesz-
czonego we wrześniowym numerze PM jest Pan doktor Łukasz
Lubelski, a nie, jak napisaliśmy, Tadeusz. Autora i czytelników
przepraszamy.
Sprostowanie
żołnierz Esculapa” musi być dobrze wyszkolony i solidnie wypo-
sażony. Nie tylko w polskiej rzeczywistości szkolenia są drogie.
(…) A jeśli mimo tych trudności lekarz podstawowej opieki zdro-
wotnej posiadł rozległą wiedzę i ciągle ją doskonali? I w świetle
tej wiedzy chce leczyć racjonalnie, jak przystało na epokę Evi-
dence Based Medicine? Czy może pokierować swego podopiecz-
nego na badanie EKG metodą Holtera? Albo echokardiografię?
Bądź tomografię komputerową? Takie opcje są dla niego równie
fantastyczne, jak… pół godziny czasu dla pacjenta. W imię „ra-
cjonalizacji wydatków na diagnostykę”. Nie pozostaje mu nic in-
nego, niż wypisanie skierowania do kolejki… Tfu, do specjalisty.
Z drugiej strony, nie łudźmy się: nawet najlepszy kurs – dajmy na
to, oglądania dna oka – nie zastąpi tysięcy godzin doświadcze-
nia, jakiego nabywa okulista. Koncepcja lekarza rodzinnego jest
zapewne słuszna, ale upatrywanie w niej genialnego środka na
zmniejszenie zapotrzebowania na wizyty specjalistyczne, trąci
grzechem pychy. Choć nie wyklucza przydatności oftalmoskopu
w gabinecie przeszkolonego „peozetowca”… Tylko kto go powi-
nien zakupić?
KTO„ROBI TŁOK”
W POCZEKALNIACH?
Trudno jest zbudować zaufanie pacjenta do lekarza POZ, bo
przecież przez wiele lat miał nieskrępowany dostęp do specja-
listy (z którym spotykał się w „pierwszym kontakcie”) i zgodnie
z „socjalistyczną tradycją” wychodzi z założenia, że… jego niena-
ruszalnym prawem jest leczenie u„fachowca”. Będzie się domagał
skierowania do pulmonologa z powodu zapalenia oskrzeli czy do
kardiologa z powodu „kłucia w sercu”. A lekarzom – uderzmy się
w pierś – często brak odrobiny asertywności. Wpadamy w błęd-
ne koło: ulegając łatwo presji pacjenta, niejako przyznajemy mu
rację; sugerujemy, iż brak nam kompetencji. Na kolejnej wizycie
zapewne zamiast usłyszeć o dokuczliwych objawach, wysłucha-
my kolejnego żądania pokierowania tu czy tam. Paradoksalnie,
długie kolejki nieco ograniczają taki proceder. Niestety, finalny
efekt jest zły… Ten, kto powinien uzyskać pomoc specjalisty
niezwłocznie, czeka. Lub rezygnuje. Ten, komu taka pomoc jest
zbyteczna –„robi tłok”w poczekalniach… Stary, sprawdzający się
niegdyś zwyczaj dopisywania na skierowaniu „pilne”, w praktyce
często nie funkcjonuje. Tu znów musimy się pokajać: bywa, że
nadużywamy tego zwrotu. Czasem z powodu nalegania pacjen-
tów, którym nie potrafimy odmówić. Naciskają, bo kolejki są dłu-
gie. Błędne koło. A czasem – z niewiedzy czy konkretny problem
jest rzeczywiście pilny. Wraca więc kwestia szkoleń; dodam, że
potrzebne są również seminaria z zakresu komunikacji z pacjen-
tem. Kwestia czasu poświęcanego choremu…
Oszczędzanie na kształceniu w sektorze zdrowia to również
ograniczanie miejsc na uniwersytetach medycznych. Skutki? Naj-
mniejsza liczba lekarzy w przeliczeniu na jednego mieszkańca
w UE (raport OECD „Health at Glance: Europe 2012”). A przecież
nie brakuje chętnych do podjęcia studiów medycznych, chciało-
by się rzec: mimo wszystko…
PÓŁ GODZINY DLA PACJENTA
JAKO EKSTRAWAGANCJA
Czy postulowane przeze mnie pół godziny dla pacjenta to eks-
trawagancja? Może…Ale dokładne, spokojne zebranie wywiadu,
poparte szczegółowym badaniem fizykalnym, pozwala często
uniknąć niepotrzebnych testów dodatkowych, które generują
koszty, nakręcając spiralę deficytu i wydłużając czas do rozpoczę-
cia terapii. A rozmowa z pacjentem na temat profilaktyki? Trybu
życia?„Lepiej zapobiegać, niż leczyć”. Jak osiągnąć zmianę zacho-
wań? Wie o tym każdy ksiądz, gromadząc wiernych co tydzień na
kazaniu. Nie rzuca „poczytajcie sobie na ten temat w Biblii”, nie
odsyła do stron internetowych. Woli przekaz bezpośredni, bo jest
on po prostu skuteczniejszy… I przeznacza na to czas, mając za
sobą dwa tysiące lat doświadczenia potężnej instytucji. Przyzna-
ję: nadal pół godziny może wydawać się przesadą. Do momentu,
kiedy przypomnimy sobie o obowiązku prowadzenia dokumen-
tacji, na którą składa się coraz więcej… papierów. No tak… Ten
tekst piszę na komputerze. Ale większość spraw w gabinecie
„załatwiam” długopisem… W Internecie co chwila pojawiają się
nowe informacje o rozpędzającej się informatyzacji w służbie
zdrowia. Tyle, że „rozpędzającej się” o wiele wolniej, niż nieszczę-
sne „Pendolino”. Czy stworzenie spójnego, elektronicznego sys-
temu, gwarantującego sprawny przepływ informacji – o tym na
przykład, że pacjent zapisany jest w kilku kolejkach do tożsamych
specjalistów – usprawniłoby, trzymając się (nomen omen) kole-
jowej terminologii, zawiadywanie ruchem? Oczywiście, że tak.
Uprościłoby szereg czasochłonnych czynności, jak wypisywanie
skierowań, zaświadczeń, recept? Niewątpliwie. A czy kosztuje?
No cóż. W perspektywie przynosi zysk. Ale wpierw należy zain-
westować…
AKCELERATOR, NIE HAMULEC
Niestety, biurokracja również narasta synchronicznie z poszuki-
waniem oszczędności… Żeby NFZ nie zakwestionował zasadno-
ści zalecanego przez nas – dodajmy: refundowanego – leczenia,
musimy wypisywać w kartotekach szereg sformułowań, przy-
pominających mowę adwokacką. Udowadniamy, że pacjent nie
symuluje i że my – jesteśmy absolwentami medycyny, nie wiel-
błądami. Albo wyłudzaczami. Do tego pod groźbą kar dołączamy
„materiał dowodowy”w postaci konsultacji specjalistów. Czasem
rzeczywiście potrzebnych, czasem stanowiących jedynie formal-
ność. Taką, która wydłuża kolejki… Skoro już jednak zasada po-
zyskiwania pisemnych konsultacji została niejako wymuszona,
spróbujmy uczynić z niej akcelerator, nie hamulec! Potrzeba do
tego pewnego zaangażowania ze strony konsultanta. Niech nie
ogranicza swoich informacji do ustalenia rozpoznania, lecz uzu-
pełni je (w miarę możliwości) cennymi wskazówkami: Jak prowa-
dzić leczenie – nie „jednostki chorobowej”, od tego są podręcz-
niki – ale konkretnego pacjenta? Co powinno w jego przypadku
nas niepokoić? Jak modyfikować terapię w zaostrzeniach? Kiedy
zlecać badania kontrolne? Tak poinstruowany lekarz rodzinny po-
czuje się o wiele pewniej i być może poradzi sobie w sytuacjach,
w których korci go wysłanie chorego po kolejną opinię…
ŻYCZENIOWE MYŚLENIE
Na koniec: czy bolączka kolejek do poradni specjalistycznych da
się rozwiązać bez „dosypania” pieniędzy w sektor zdrowia pu-
blicznego? Powołam się jeszcze raz na stworzony przez OECD
i Komisję Europejską raport „Health at a Glance: Europe – 2012”.
Wydatki na ochronę zdrowia wynosiły w Polsce 1068 euro (per
capita) w 2010 roku. To cztery razy mniej niż w Norwegii i Szwaj-
carii, trzy razy mniej niż w Niemczech, dwa razy mniej niż we
Włoszech. Nie lepiej przedstawia się sprawa z perspektywy innej
statystyki: odsetek PKB wydawany na szeroko pojęte zdrowie
wynosi dla Polski 7% (środki prywatne i publiczne). Tylko w pań-
stwach bałtyckich i w Rumunii jest niższy.WHolandii wynosi 12%,
we Francji i Niemczech 11,6%. Przy średniej dla UE na poziomie
9%. Nie twierdzę, że gospodarowanie tym, czym dysponujemy,
jest optymalne. Możemy to i owo usprawnić. Ale oczekiwanie,
że w ten sposób osiągniemy nowy „cud nad Wisłą”, przypomina
pragnienie zaoszczędzenia połowy baku paliwa poprzez bardziej
ekonomiczną technikę jazdy, w trasie ku oczekiwanym przez
wszystkich standardom. To myślenie życzeniowe, któremu blisko
jest do wiary w magię i gusła.
Wojciech Bednarski